降低孤立性舒张期高血压患者的血压：证据支持所有舒张压水平的风险降低

亮点

• 孤立性舒张期高血压（IDH），定义为收缩压（SBP）<130 mmHg且舒张压（DBP）≥80 mmHg，其药物治疗心血管风险降低程度与收缩压升高患者相似。
• IDH患者SBP降低5 mmHg的主要心血管事件风险比（HR）为0.91，而无IDH患者的HR为0.90。
• 治疗益处不随基线DBP水平变化而变化，包括基线DBP低于60 mmHg的患者，这挑战了对舒张压管理中J形曲线下限的担忧。
• 血压降低疗法的效果不受年龄、既往心血管病史或血压测量方法的影响。

孤立性舒张期高血压的临床困境

数十年来，高血压管理主要以收缩压（SBP）目标为导向，因为SBP传统上被认为是心血管结局的更有力预测指标，尤其是在老年人群中。然而，孤立性舒张期高血压（IDH）——表现为舒张压（DBP）升高而SBP正常——在心脏病学界一直是一个激烈争论的话题。

2017年ACC/AHA指南将高血压诊断阈值降至130/80 mmHg，显著增加了IDH的患病率。相反，其他国际指南则较为保守，经常质疑在没有收缩期高血压的情况下治疗升高的DBP是否具有实际益处，或者是否可能过度治疗。这种不确定性因“J形曲线”假说而加剧，该假说认为将DBP降低得过低（特别是低于60或70 mmHg）可能会损害冠脉灌注并增加心血管风险。为了填补这些空白，血压降低治疗试验协作组（BPLTTC）进行了一项个体患者数据荟萃分析，以明确治疗在此特定表型中的有效性。

研究设计和方法

本研究是一项稳健的一阶段个体参与者数据荟萃分析，汇集了51项随机对照试验的数据。总队列包括358,325名参与者。主要目的是比较IDH患者与非IDH患者使用药物降压治疗对主要心血管事件（MACE）的影响。

IDH严格定义为基线SBP<130 mmHg且DBP≥80 mmHg。研究人员采用Cox比例风险模型，按试验分层，估计治疗效果。这项分析的一个关键优势是按基线DBP类别分层，范围从<60 mmHg到≥90 mmHg，特别针对基线SBP<130 mmHg的患者。这使得研究团队能够调查治疗的相对益处是否在较低基线舒张压水平下减弱。

关键发现：表型间效益相当

在分析的358,325名参与者中，15,845名（4.4%）符合IDH标准。在中位随访4.2年后，研究得出几个关键见解：

1. 均匀的风险降低

主要发现是，无论是否存在IDH，SBP降低5 mmHg导致的主要心血管事件风险减少几乎相同。在IDH组中，风险比（HR）为0.91（95% CI 0.82–1.01）。在非IDH组中，HR为0.90（95% CI 0.89–0.92）。交互作用的P值为1.00，表明降压治疗的相对有效性在这两组之间没有差异。

2. 舒张压无阈值效应

研究的一个最显著方面是对基线DBP的分析。研究人员发现在基线SBP<130 mmHg的整个DBP范围内，治疗效果没有异质性（交互作用的P值=0.26）。至关重要的是，即使在基线DBP低于60 mmHg的参与者中，相对风险降低也没有减弱。这一发现强烈反对了对已经低舒张压读数的患者使用药物降压治疗无效或有害的担忧，至少在分析的随机试验背景下是如此。

3. 亚组一致性

治疗效果在各种临床表型中保持一致。基于年龄、性别、既往心血管病史或基线用药的差异，结果没有统计学上的显著差异。此外，血压测量方法（诊室测量与其他方法）并没有改变降低IDH血压有益的基本结论。

专家评论：将重点转向总体风险

BPLTTC合作的结果挑战了传统上对孤立性舒张期升高的治疗犹豫。从生理学角度来看，虽然DBP是冠状动脉灌注的决定因素，但这些数据表明，血压降低的系统性益处——可能通过减少动脉壁应力和改善内皮功能介导——在大多数患者中超过了低DBP的理论风险。

然而，临床医生必须以“绝对”风险与“相对”风险之间的细微差别来解释这些发现。虽然相对风险降低是一致的，但治疗年轻、低风险IDH患者的绝对益处可能较之治疗多合并症的老年患者更为有限。目前的指南通常强调计算10年心血管风险评分，以指导1级高血压（130-139/80-89 mmHg）的治疗启动。这项研究强化了如果患者被评估为高风险，IDH的存在应被视为有效的治疗指征，就像收缩期-舒张期高血压一样。

关于J形曲线，这项荟萃分析提供了某种程度的安慰。缺乏异质性直至DBP<60 mmHg表明，血压管理的“最佳点”可能比以前认为的更广泛。然而，在临床实践中，特别是在非常老年患者或已知严重冠状动脉疾病的患者中，临床医生仍应保持警惕，并监测低血压或器官低灌注的症状。

结论

这项个体患者数据荟萃分析提供了高级别的证据，表明药物降压在降低孤立性舒张期高血压患者的心血管风险方面与降低其他形式高血压患者的风险同样有效。研究结果打破了IDH是一种良性疾病或对标准抗高血压方案反应不佳的观点。此外，即使在低基线舒张压水平下，治疗的益处仍然存在，这表明临床医生的主要关注点应集中在总体心血管风险降低上，而不是被孤立的舒张压参数所阻碍。

参考文献

Bidel Z, Nazarzadeh M, Canoy D, 等. 孤立性舒张期高血压和心血管风险的血压降低：一项个体患者数据荟萃分析. 欧洲心脏杂志. 2025;ehaf962. doi:10.1093/eurheartj/ehaf962.

Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, 等. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASPC/NMA/PCNA 成人高血压预防、检测、评估和管理指南. 美国心脏病学院杂志. 2018;71(19):e127-e248.