评估低剂量卡普瑞肽治疗急性心力衰竭：来自LASCAR-AHF试验和日本全国范围结果的见解

亮点

• LASCAR-AHF随机试验显示，低剂量静脉注射卡普瑞肽未能改善急性心力衰竭（AHF）患者的2年死亡率或住院率。
• 日本全国范围的队列研究表明，与硝酸盐相比，卡普瑞肽在早期AHF治疗中与更高的院内死亡率、更长的住院时间和更高的费用相关。
• 使用卡普瑞肽未观察到呼吸困难、尿量或生物标志物的显著改善，且肾功能在治疗患者中下降更多。
• 将卡普瑞肽作为一线血管扩张剂常规用于AHF值得商榷，需要进一步研究和谨慎临床应用。

研究背景和疾病负担

急性心力衰竭（AHF）仍然是全球住院和死亡的主要原因之一，带来巨大的临床和经济负担。血管扩张剂常用于减少心脏前负荷和后负荷，缓解症状并改善急性失代偿期间的血流动力学。重组人脑钠肽（卡普瑞肽）在日本广泛用作血管扩张剂，尽管其有效性和安全性方面的证据有限且存在冲突。虽然相关药物奈西立肽在先前的研究中显示出不利结果，但卡普瑞肽的临床益处和长期影响尚未完全明确，亟需强有力的数据指导其使用。

研究设计

两项互补研究分析了卡普瑞肽在AHF管理中的作用：

1. LASCAR-AHF试验：一项多中心、开放标签、随机对照试验，在2014年11月至2021年3月期间从日本九个地点招募了247名AHF患者。患者被随机分配接受低剂量静脉注射卡普瑞肽加标准治疗或单独标准治疗72小时。主要终点是2年内全因死亡和心力衰竭住院的复合指标。次要结局包括72小时内的累积尿量、呼吸困难严重程度和生物标志物变化。

2. 全国范围基于索赔的队列研究：一项观察性研究利用了2012年4月至2014年3月期间日本808家医院76,924名住院AHF患者的数据。比较了前两天内接受卡普瑞肽（n=33,386）或硝酸盐（n=12,209）治疗的患者。评估的结局包括院内死亡率、住院时间和住院费用，并通过逆概率治疗加权调整人口统计学和临床变量以平衡差异。

关键发现

1. LASCAR-AHF试验结果
– 主要终点发生在29.5%接受卡普瑞肽治疗的患者和28.0%接受标准护理的患者中，风险比（HR）为1.26（95% CI 0.78–2.06；P=0.827），表明无显著差异。
– 次要终点如72小时内的尿量、呼吸困难评分和生物标志物变化（脑钠肽、胱抑素C、肾素、醛固酮、儿茶酚胺）在两组间相似。
– 卡普瑞肽组估计的肾小球滤过率（eGFR）显著下降（组间差异：-3.9 mL/min/1.73 m²；95% CI -7.0至-0.8），提示可能的肾功能损害。
– 由于提前终止入组，该试验样本量不足，限制了结论的确定性。

2. 全国范围队列研究结果
– 统计平衡后，与硝酸盐相比，卡普瑞肽的使用与显著更高的院内死亡风险相关（HR 1.49；95% CI 1.35–1.64）。
– 接受卡普瑞肽治疗的患者住院时间更长（系数0.062；95% CI 0.048–0.076），住院费用更高（系数0.024；95% CI 0.010–0.037）。

专家评论

LASCAR-AHF试验提供了重要的随机证据，表明低剂量卡普瑞肽可能不会改善AHF患者的长期生存或减少再住院。然而，其有限的样本量和提前终止强调了解释结果时需要谨慎。

全国数据库研究补充了这些发现，突显了与硝酸盐相比，卡普瑞肽在短期临床结果和资源利用方面的不利影响。这些真实世界数据引发了对其常规使用时的安全性和成本效益的担忧。

机制上，卡普瑞肽的利钠和血管扩张效应理论上通过减少心室前负荷和后负荷以及促进利尿来受益于AHF。然而，观察到的治疗患者肾功能下降表明可能存在不利的肾血流动力学，这可能会抵消临床益处。

国际指南目前不推荐卡普瑞肽，因为证据不足，这与观察数据建议谨慎使用一致。需要进行更大规模、充分样本量的随机试验来明确其作用。临床医生在考虑卡普瑞肽时应仔细权衡潜在益处与风险，特别是肾功能恶化。

结论

尽管在日本广泛使用，低剂量静脉注射卡普瑞肽在加入标准治疗后并未显著改善AHF患者的长期死亡率或心力衰竭住院率。此外，观察证据表明，与硝酸盐相比，卡普瑞肽在早期住院期间与更高的院内死亡率和医疗资源使用相关。这些发现质疑将卡普瑞肽作为一线血管扩张剂在AHF护理中的常规使用。未来研究应集中在明确可能受益的患者亚群和阐明其对肾功能的机制影响，以优化急性心力衰竭管理的治疗策略。

参考文献

1. Honda S, Nagai T, Honda Y, et al. Effect of low-dose administration of carperitide for acute heart failure: the LASCAR-AHF trial. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2025;14(2):83-92. doi:10.1093/ehjacc/zuae140.

2. Nagai T, Iwakami N, Nakai M, et al.; JROAD-DPC investigators. Effect of intravenous carperitide versus nitrates as first-line vasodilators on in-hospital outcomes in hospitalized patients with acute heart failure: Insight from a nationwide claim-based database. Int J Cardiol. 2019;280:104-109. doi:10.1016/j.ijcard.2019.01.049.