长期获益与短期风险：解读急性大血管闭塞中补救性血管成形术的作用

取栓失败的困境

机械取栓（MT）彻底改变了由大血管闭塞（LVO）引起的急性缺血性卒中的管理。然而，相当一部分患者，特别是在颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）高发的亚洲人群中，面临着再通失败或早期再闭塞的挑战。在这种情况下，标准治疗常常陷入僵局：临床医生应该终止手术还是尝试使用颅内血管成形术或支架植入（BAOS）作为‘补救’措施？

ANGEL-REBOOT试验：全面调查

ANGEL-REBOOT（取栓后补救性颅内血管成形术治疗急性大血管闭塞的随机研究）试验旨在解决这一临床不确定性。该多中心、开放标签、随机对照试验在中国36家医院进行，共纳入348名初次MT努力后取栓失败（eTICI 0-2a）或严重残余狭窄（>70%）的患者。参与者被随机分配至BAOS组（干预组）或标准治疗组（对照组），后者包括终止或继续取栓手术但不进行BAOS。

短期结果：《柳叶刀神经病学》发现

90天临床情况

ANGEL-REBOOT试验的初步结果发表在《柳叶刀神经病学》上，呈现了90天时BAOS的安全性和有效性的复杂图景。主要终点——90天时改良Rankin量表（mRS）评分的变化——显示BAOS组和标准治疗组之间没有显著差异（共同比值比0.86，p=0.41）。

手术安全问题

尽管BAOS旨在实现更好的血管通畅，但其代价是手术并发症的增加。干预组出现症状性颅内出血的比例较高（5% vs. 对照组的1%），并且手术相关的动脉夹层发生率显著更高（14% vs. 3%）。此外，BAOS组中有3%的患者观察到实质内出血2型，而对照组中无此现象。这些发现最初表明，BAOS在卒中急性期的风险可能超过临床获益。

长期视角：《循环》杂志的一年结果

功能恢复与残疾减少

随着《循环》杂志发布一年随访数据，关于BAOS的叙述发生了显著变化。到12个月时，BAOS组在mRS评分分布上的改善显著优于标准治疗组（广义比值比1.34，p=0.02）。这表明，BAOS的初始手术风险可能通过更好的长期神经功能恢复得到抵消。

二级卒中预防

一年分析中最令人信服的发现之一是治疗动脉内卒中复发的显著减少。BAOS组中仅有4%的患者在目标区域复发卒中，而标准治疗组为13%（危险比0.30，p=0.006）。这表明，BAOS不仅是一种急性再通的救援疗法，还是一种有效的二级预防策略，适用于有潜在动脉粥样硬化病变的患者。一年死亡率在两组间相似（15% vs. 17%）。

早期再闭塞的见解：卒中亚研究

识别风险因素

对ANGEL-REBOOT数据的二次分析集中在与ICAS相关闭塞患者早期（24小时）再闭塞相关的因素。记录的再闭塞率为9.7%。经历再闭塞的患者90天预后显著更差（中位mRS 4 vs. 1）。

成功预测因子

研究确定了三个与早期再闭塞独立相关的因素：

1. 穿刺到再通时间

较长的手术时间与再闭塞风险呈正相关（每增加1小时，风险比1.80）。这强化了“时间就是大脑”的理念，表明长时间操作血管可能会加剧内皮损伤和血栓形成。

2. 全身麻醉

有趣的是，使用全身麻醉与再闭塞风险降低相关（风险比0.25）。这可能是由于更好的患者固定，允许在补救过程中进行更精确的微操作和支架放置。

3. 术后eTICI评分

实现高质量再通（eTICI 2c-3）是再闭塞的强负预测因子（风险比0.35）。确保近完全或完全血流恢复对于维持前24小时内的血管通畅至关重要。

专家评论与临床解读

ANGEL-REBOOT试验为取栓失败的管理提供了细致的证据基础。90天和1年结果之间的差异尤为值得注意。虽然在使用BAOS时，围手术期立即出现更高的出血和夹层风险，但长期来看，血管的稳定性似乎带来了功能优势并防止了复发事件。批评者指出，两组中替罗非班的高使用率（96%）可能影响了安全性特征，并且这些发现可能不适用于使用不同抗血小板方案的环境。然而，对于ICAS是LVO主要原因的中国人群来说，这些结果表明，如果临床医生能够平衡即刻出血风险与长期稳定再通的好处，BAOS应被视为一个可行的选择。

结论

ANGEL-REBOOT试验得出结论，对于取栓后再通失败或严重残余狭窄的患者，补救性血管成形术或支架植入（BAOS）与一年后的残疾减少和卒中复发风险降低相关。虽然临床医生必须对短期内症状性出血和动脉夹层的高风险保持警惕，但BAOS在处理复杂的大血管闭塞病例中是一个重要的工具。

资金与注册

该试验由北京市自然科学基金、国家自然科学基金和多家医疗技术组织（包括上海心凯诺和中因医药科学）资助。ClinicalTrials.gov标识符：NCT05122286。

参考文献

1. 高峰等. 取栓后补救性颅内血管成形术或支架植入治疗急性大血管闭塞：ANGEL-REBOOT一年结果. 循环. 2025;152(20):1397-1407.

2. 高峰等. 中国急性大血管闭塞取栓后补救性颅内血管成形术或支架植入（ANGEL-REBOOT）：一项多中心、开放标签、盲法终点、随机对照试验. 柳叶刀神经病学. 2024;23(8):797-806.

3. 李莉等. 再通后颅内动脉粥样硬化性闭塞早期再闭塞的相关因素：ANGEL-REBOOT见解. 卒中. 2025;56(9):2431-2439.