小结节低风险甲状腺乳头状癌主动监测显示长期持久性——尤其在老年患者中

亮点

– 对于小结节低风险甲状腺乳头状癌（PTC），主动监测（AS）在中位71个月的随访期内显示出持久的长期结果，该队列中无甲状腺癌死亡或远处转移。

– 总体上，从AS转换为确定性治疗的比例为23.9%；年龄是预测转换风险的强因素：5年累计转换率为：<45岁组41.5%，45-64岁组20.9%，≥65岁组5.1%。

– 停止AS最常见的原因是疾病进展（占所有转换的57%）；患者偏好占转换的41%，突显了咨询和个体化决策的重要性。

背景：临床背景和未满足的需求

随着颈部成像和高分辨率超声的广泛应用，偶然发现的小结节甲状腺乳头状癌（PTC）增加。大多数小结节低风险PTC，尤其是甲状腺微乳头状癌，呈惰性病程，许多患者可能永远不会从立即手术中受益。主动监测（AS）作为一种替代立即甲状腺切除术的选择出现，旨在避免手术的并发症（如甲状腺功能减退、喉返神经损伤、终身用药需求），同时不损害肿瘤学结果。然而，临床医生和患者需要强有力的长期数据来指导关于AS持久性和患者年龄如何影响后期转为手术的可能性的咨询。

研究设计和方法

这项单中心前瞻性队列研究（多伦多大区）在2016年5月至2021年2月期间招募了最大直径<2厘米、局部、低风险PTC的成人患者。患者可选择AS或立即甲状腺手术，并随访至2025年5月25日；最终分析于2025年6月进行。

主要结局是从AS转换为确定性治疗（完成治疗或由研究人员推荐）。次要评估包括转换原因和肿瘤学结果（甲状腺癌特异性死亡率、远处转移性疾病）。使用竞争风险方法估计转换的累积发生率，将其他原因导致的死亡视为竞争事件，并按年龄组（<45岁、45-64岁、≥65岁）分层。

队列：共200名患者——155人最初选择AS，45人接受立即手术。中位随访时间为71个月（IQR 59-84）。平均年龄为52.0岁（SD 14.9）；76.5%为女性。

关键发现

持久性和肿瘤学安全性

– 在中位71个月内，整个队列中无甲状腺癌相关死亡和远处转移性疾病。这些观察结果支持在适当选择的患者中，AS在中期随访中的肿瘤学安全性。

总体转换率和原因

– 在155名选择AS的患者中，37名（23.9%）转换为确定性治疗：32名完成治疗，3名尽管有疾病进展的记录但拒绝手术，2名在报告时正在等待治疗。

– 转换原因：疾病进展占56.8%（21/37），患者偏好手术占40.5%（15/37），超声限制无法准确测量占2.6%（1/37）（值得注意的是，一例伴有桥本甲状腺炎的患者，肿瘤边界模糊）。

年龄和转换的累积发生率

– 年龄是转换的强预测因子。5年累计转换率（竞争风险分析）为：

• <45岁组：41.5%（95% CI，25.6%-56.8%）
• 45-64岁组：20.9%（95% CI，12.3%-31.1%）
• ≥65岁组：5.1%（95% CI，0.9%-15.2%）

– 各年龄组之间的差异具有统计学意义（P < .001），表明AS在老年患者中具有明显的长期持久性。

效应大小的解释

– 观察到的转换率随年龄增加而逐步减少，意味着许多选择AS的老年患者将长期保持监测并避免手术。相反，年轻患者更有可能最终接受手术，通常是由疾病增长或偏好变化引起的。

专家评论和影响

临床影响

– 这些发现与先前系列研究的结果一致，即在精心选择的患者中，AS具有低进展率和良好的肿瘤学结果。本研究增加了来自加拿大三级中心的当代、前瞻性收集的数据，中位随访近6年，加强了将AS作为管理策略的证据基础。

– 应常规将年龄纳入咨询：老年患者（≥65岁）很少需要手术，而年轻患者最终需要确定性治疗的可能性明显更高。这些信息支持个体化的共享决策，使管理与患者价值观和预期寿命相一致。

如何在实践中应用数据

– 对于小结节、局部、低风险PTC的成人患者，提供AS作为立即手术的合理替代方案，特别是在对手术并发症有担忧或患者偏好非手术管理的情况下。

– 使用年龄分层的估计值讨论随时间转为手术的可能性。强调患者偏好是最终手术的常见驱动因素，监测计划应包括结构化的超声间隔、明确的进展标准和重新讨论的机会。

研究局限性和普遍性

– 单中心设计：研究结果反映了专业三级中心的护理情况，可能不能完全推广到超声技术不同和多学科支持不同的所有实践环境。

– 选择偏倚：选择AS的患者可能与选择立即手术的患者存在系统性差异；研究未随机分组，因此未测量的混杂因素可能影响转换模式。

– 随访时间：中位随访71个月对中期结果来说是稳健的，但需要更长时间的监测来量化终生进展和晚期转移的风险，特别是对于年轻患者。

– 比较数据有限：立即手术组（n=45）较小且不是随机对照组，限制了直接比较生活质量或并发症率的能力。

指南和文献背景

– 国际指南（如美国甲状腺协会）认可AS作为选定低风险PTC患者的管理选项。这一前瞻性队列通过提供年龄分层的持久性估计值，加强了指南一致性的实践，以用于咨询。

结论和实际要点

在这项单中心前瞻性队列研究中，小结节低风险甲状腺乳头状癌的主动监测在中位近6年的随访期内提供了持久的肿瘤学结果，无甲状腺癌死亡或远处转移。老年患者最终转为手术的概率显著较低，突显了年龄作为个体化咨询的关键因素。临床医生应将AS呈现为适当选择的患者的长期安全管理选项，并在讨论未来手术的可能性时使用年龄分层的风险估计值。

资金来源和临床试验注册号

资金和试验注册详情已在原始出版物中报告。有关完整披露、资金来源和注册号码，请参阅Sawka AM等，JAMA Surg. 2025。

参考文献

1. Sawka AM, Ghai S, Rotstein L, et al.; Canadian Thyroid Cancer Active Surveillance Study Group (Greater Toronto Area). Long-Term Durability of Active Surveillance of Small, Low-Risk Papillary Thyroid Cancer. JAMA Surg. 2025 Oct 1;160(10):1117-1124. doi:10.1001/jamasurg.2025.2957.

2. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133. doi:10.1089/thy.2015.0020.