大分割消融放疗为局部晚期胰腺癌争取切除机会与生存获益

要点

• 在诱导化疗后给予大分割消融性放射治疗（ablative radiation therapy，A-RT），可使初始不可切除的局部晚期胰腺癌（locally advanced pancreatic cancer，LAPC）患者中有 27% 得以接受外科切除。
• 接受切除患者的 2 年总体生存率明显更高（54%），而未切除患者为 31%。
• A-RT 并未增加术后并发症发生率；即使无法手术，该方案仍可实现有效的局部病灶控制。
• 放疗相关晚期不良事件总体可控，其中腹水为最常见并发症。

研究背景

胰腺癌仍是肿瘤学领域极具挑战性的疾病，其生物学行为侵袭性强，且常在晚期才被发现。局部晚期胰腺癌（LAPC）通常定义为肿瘤包绕主要血管结构，因而多数患者在初诊时无法直接行手术切除。尽管全身化疗不断进步，LAPC 的最佳局部治疗策略仍存在争议；关于肿瘤降期后放射治疗与手术作用的证据有限。由于缺乏随机试验，目前对于如何最大限度改善这一人群的生存和生活质量，仍缺少明确的最佳实践依据。

研究设计

该 2 期、单臂、非随机临床试验于 2018 年 6 月至 2024 年 4 月在 Memorial Sloan Kettering Cancer Center 开展，共纳入 48 例经组织学证实的胰腺腺癌患者，这些患者在诱导化疗后被判定为不可切除。入组患者至少接受了 3 个月的一线治疗，方案为改良 FOLFIRINOX（mFOLFIRINOX）或吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇（nab-paclitaxel）。

随后，受试者接受大分割消融性放射治疗（A-RT），剂量为 67.5 Gy/15 次分割或 75 Gy/25 次分割，并同期应用卡培他滨，之后再次评估其手术可行性。主要终点包括外科切除率和 2 年总体生存率。次要终点评估了 90 天内手术相关并发症，以及 2 年内局部区域进展和远处转移的发生情况。

主要结果

研究队列中，动脉和静脉受累几乎普遍存在（98%），提示肿瘤包绕程度较重。肿瘤中位大小为 4.1 cm。几乎所有患者（94%）在放疗前接受了 mFOLFIRINOX 化疗。A-RT 后，17 例患者接受了腹腔镜探查，其中 13 例进一步接受了外科切除；按初始队列计算，切除率为 27%。绝大多数切除术式为胰十二指肠切除术（84.6%）。

在中位随访 3 年时，全队列 2 年总体生存率为 38%。接受切除患者的生存结局更佳，2 年总体生存率为 54%，而未切除患者为 31%。局部进展率维持在较低水平：未切除组为 11%，切除组为 15%。不过，远处转移仍较常见，2 年内有 73% 的患者出现远处转移。

治疗毒性总体可接受；术后 90 天内未发生围手术期死亡。12 例接受评估的患者中记录到手术不良事件，其中 4 例为 Clavien-Dindo III 级并发症。放射治疗相关急性 III 级及以上不良事件发生率为 12.5%，晚期 III 级及以上不良事件发生率为 26.1%。腹水是最主要的晚期放疗相关并发症，发生于 15.2% 的患者。

专家点评

该试验为在血管广泛包绕的 LAPC 患者中，诱导化疗后联合消融性放射治疗提供了令人鼓舞的证据。能够将部分最初不可切除的肿瘤转化为可切除状态，凸显了这种多模式治疗策略在改善长期生存方面的潜力。

值得注意的是，A-RT 在未增加术后并发症的情况下实现了持久的局部控制，这反映了放疗技术的进步：既可给予高剂量照射，又能尽量保护关键结构。较高的远处转移率提示，在局部治疗之外，仍亟需更有效的全身治疗。

本研究的局限性包括非随机设计、单中心研究设置以及样本量中等，这些因素可能影响结果的普适性。未来仍需进一步开展随机对照试验，以建立明确的治疗标准，并根据肿瘤生物学特征和治疗反应优化患者选择。

结论

对于在诱导化疗后仍存在主要血管包绕的 LAPC 患者，大分割消融性放射治疗是一种具有前景的治疗路径。该方案可使相当比例患者获得手术切除机会，改善 2 年生存结局，并在不过度增加治疗相关并发症的情况下实现有效的局部病灶控制。

这种治疗策略为此类难治性患者提供了有吸引力的选择，值得在更大样本、对照临床试验中进一步前瞻性评估，以完善治疗方案并使更多患者受益。

资金支持与临床试验注册

本试验由 Memorial Sloan Kettering Cancer Center 的资源支持完成。临床试验注册号为 ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03523312。

参考文献

1. Reyngold M, Wei AC, O’Reilly EM, et al. Maximal Ablative Irradiation Because of Encasement for Patients With Locally Advanced Pancreatic Cancer: A Nonrandomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2026 Jul 29. PMID: 42525419.
2. Hammel P, Huguet F, van Laethem JL, et al. Effect of chemoradiotherapy vs chemotherapy on survival in patients with locally advanced pancreatic cancer controlled after 4 months of gemcitabine with or without erlotinib: the LAP07 randomized clinical trial. JAMA. 2016;315(17):1844-1853.
3. Rose BS, et al. Radiation therapy dose escalation improves survival in patients with unresectable pancreatic adenocarcinoma treated with chemoradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014;88(4):830-838.