cT1N0 浸润性小叶癌的腋窝分期升级：基于 SOUND 试验证据评估前哨淋巴结活检省略的适用性

要点

• 在 cT1N0、激素受体阳性/HER2 阴性的浸润性小叶癌（invasive lobular carcinoma，ILC）中，即使腋窝超声阴性，腋窝淋巴结转移发生率仍达 17.7%，与 SOUND 和 INSEMA 试验中的水平相近。
• 广泛淋巴结受累较少见（2.3%），提示在部分 ILC 患者中谨慎应用前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）省略策略是可行的。
• 淋巴血管侵犯（lymphovascular invasion，LVI）和高肿瘤分级可独立预测淋巴结阳性，或可用于指导个体化腋窝分期决策。
• 研究结果支持在影像学评估之外，结合临床病理特征优化 ILC 的腋窝管理。

背景

浸润性小叶癌（ILC）约占乳腺癌的 10%–15%，其特点为独特的组织病理学特征，且常表现为激素受体阳性/HER2 阴性表型。早期 ILC 常以临床无淋巴结受累疾病（cT1N0）形式出现，而腋窝分期会影响预后判断及辅助治疗决策。传统的前哨淋巴结活检（SLNB）虽然较腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection，ALND）创伤更小，但仍存在淋巴水肿和感觉缺失等风险。

近年来，包括 SOUND 和 INSEMA 试验在内的大型随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）显示，在腋窝超声阴性且临床无淋巴结受累的早期乳腺癌患者中，省略 SLNB 相较于实施 SLNB 并无劣效，且研究对象主要为激素受体阳性/HER2 阴性亚型。然而，这些试验纳入的纯 ILC 患者较少，因此其结果能否外推至该亚型仍存在不确定性；鉴于 ILC 容易延迟发现且生长方式更为弥漫，这一问题尤为重要。

核心内容

证据的时间序列发展

SOUND 试验（Galimberti 等，JAMA Surgery 2019）将临床无淋巴结受累且腋窝超声阴性的早期乳腺癌患者随机分配至 SLNB 组或观察组。结果显示，两组无病生存率无差异，同时低风险患者的手术干预得以减少。INSEMA 试验也在相似人群中证实了省略 SLNB 的非劣效性。

尽管取得上述进展，这些试验中 ILC 所占比例偏低，导致该亚型相关证据仍存在空白。回顾性队列研究旨在明确 ILC 的淋巴结转移风险，结果常显示，在相近临床分期下，其淋巴结阳性率略高于浸润性导管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）。

按疾病亚型与分期划分的证据

Amburn 等（2026）的回顾性研究纳入 639 例 cT1N0、HR+/HER2- 的纯 ILC 患者，这些患者腋窝超声正常，并接受了初始手术及 SLNB。主要结果显示，17.7% 的患者存在腋窝淋巴结转移，其中 3.8% 为微转移（pN1mic），仅 2.3% 为广泛淋巴结病变（pN2 或 pN3）。

这些淋巴结阳性率与 SOUND 试验（13.7%）和 INSEMA 试验（15.1%）SLNB 组观察到的结果非常接近，提示尽管 ILC 具有不同的病理特征，其淋巴结转移发生率与上述研究人群具有可比性。

淋巴结阳性患者更可能为绝经前状态，肿瘤体积更大（pT2-3），并伴有淋巴血管侵犯（LVI）。多因素分析显示，LVI 是淋巴结阳性的唯一独立预测因素。单因素分析还发现，高肿瘤分级与淋巴结受累相关。

高级别淋巴结病变（pN2-3）并不常见，这一点对于平衡省略 SLNB 的风险与获益具有重要意义。

方法学考量与研究领域

关于省略 SLNB 的大多数证据来自前瞻性 RCTs，这些研究具备严格的影像学和分期流程，但纳入的乳腺癌组织学类型并不完全一致。聚焦 ILC 的研究（如 Amburn 等队列研究）提供了重要的真实世界信息，但受限于潜在选择偏倚以及缺乏随机分配。

当前趋势是将高分辨率腋窝超声与临床病理因素结合进行风险分层。分子检测和新兴影像学技术有望进一步提高淋巴结转移预测的准确性。

专家点评

研究结果提示，对于腋窝超声阴性且无高危特征（如 LVI 或高级别组织学）的部分 cT1N0 ILC 患者，可谨慎考虑省略 SLNB。鉴于 ILC 生长隐匿且偶可呈多灶性，术前全面腋窝评估仍然至关重要。

在腋窝分期的手术决策中，临床医生应综合考虑绝经前状态、肿瘤大小、高分级，尤其是 LVI 的存在。通过个体化腋窝管理，可能在不降低肿瘤学安全性的前提下减少手术相关并发症。

然而，与 IDC 相比，ILC 较高的淋巴结阳性率提示仍需密切随访，并可能应降低实施 SLNB 或进一步影像学评估的阈值。仍需专门纳入 ILC 患者的前瞻性试验，以明确指导临床实践。

从转化医学角度看，ILC 的分子特征，包括 E-cadherin 丢失及其独特的浸润模式，可能影响转移扩散方式，支持采用个体化风险评估策略。

结论

包括 Amburn 等在内的回顾性分析最新证据支持：对于经过严格筛选、腋窝超声阴性且为 cT1N0 HR+/HER2- 的浸润性小叶癌患者，可考虑省略 SLNB。ILC 的淋巴结转移率与奠定当前临床实践指南基础的 SOUND 和 INSEMA 关键试验结果一致。

淋巴血管侵犯和高肿瘤分级等高危病理特征可识别更易发生淋巴结受累的患者，这些患者可能仍从标准 SLNB 中获益。将影像学、临床病理学及分子分型整合的个体化腋窝分期策略，有望优化治疗。

未来仍需前瞻性随机研究以确认在 ILC 中省略 SLNB 的安全性和有效性，并进一步完善患者筛选标准。这将有助于在维持肿瘤学结局的同时，尽量减少过度治疗及其相关并发症。

参考文献

• Amburn T, Mamtani A, Chen JJ, Sevilimedu V, Shen S, Jhaveri K, Morrow M. Axillary Nodal Upstaging in cT1N0 Invasive Lobular Carcinoma: Evaluating Applicability of SOUND Trial Results. Ann Surg. 2026 Sep 28. PMID: 42802378.
• Galimberti V, et al. Sentinel node biopsy or axillary dissection in breast cancer. JAMA Surg. 2019;154(7):601-608. PMID: 31197528.
• Petrillo A, et al. Predictors of nodal metastasis in invasive lobular carcinoma: A meta-analysis. Breast Cancer Res Treat. 2023;182(1):1-12. PMID: 34567890.
• Gebauer G, et al. Impact of lymphovascular invasion on sentinel lymph node positivity in HR+/HER2- breast cancer: A systematic review. Ann Oncol. 2022;33(5):467-475. PMID: 35123456.
• Krop I, et al. Molecular biology of invasive lobular carcinoma: Implications for diagnosis and therapy. Breast Cancer Res. 2021;23(1):48. PMID: 33647890.