升高的LDL-C增加冠状动脉钙化评分为零的症状患者的心血管风险

亮点

1. 在冠状动脉钙化评分(CAC)为零的症状个体中，11%的人在冠状动脉计算机断层扫描血管造影(CCTA)检查中发现有非钙化斑块。

2. 每升高1 mmol/L的LDL-C与非钙化斑块的风险增加21%和冠心病(CHD)事件的风险增加28%相关。

3. LDL-C与心血管风险之间的关联在年轻患者（年龄≤45）中最显著，这表明即使没有钙化，控制LDL-C也至关重要。

背景：CAC评分的临床效用和局限性

在现代心血管医学中，冠状动脉钙化(CAC)评分已成为风险分层的强大工具。CAC评分为零通常被解释为心血管风险非常低的标志，常被称为“零的力量”。在许多临床指南中，评分为零提供了一个“保修期”，在此期间，可以在无症状个体中安全地推迟开始他汀类药物治疗。然而，动脉粥样硬化的生物学现实更为复杂。动脉粥样硬化斑块进展始于脂质积累和非钙化（软）斑块形成；钙化是疾病过程的后期阶段。这引发了一个关键的临床问题：CAC评分为零是否真正意味着症状患者没有风险，还是仅仅反映了晚期、钙化疾病的缺失？

单独依赖CAC评分在年轻人群中可能特别成问题。由于钙化需要多年才能发展，高LDL-C的年轻个体可能携带大量的非钙化斑块，这些斑块在传统的钙化评分中不可见，但可以通过冠状动脉计算机断层扫描血管造影(CCTA)检测到。这项研究利用了西丹麦心脏注册中心的数据，旨在调查低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平、非钙化斑块的存在以及冠状动脉钙化评分为零的个体的长期心血管结果之间的关系。

研究设计和方法

患者人群和选择

这项大规模队列研究利用了西丹麦心脏注册中心，这是一个全面的临床数据库。研究人员包括了2008年至2021年间接受CCTA检查且影像时CAC评分为零的23,777名症状个体。队列的中位年龄为54岁，其中年轻人（25%年龄在47岁或以下）和女性（61%）的比例较高。症状状态定义为存在胸痛或呼吸困难，这些症状促使临床转诊进行心脏成像。

结果测量

该研究关注两个主要结果。首先，使用CCTA评估非钙化斑块的存在，CCTA可以可视化血管腔并检测非钙化动脉粥样硬化成分。其次，研究在中位随访期7.1年期间追踪冠心病(CHD)事件。CHD事件定义为心肌梗死和冠状动脉血运重建的复合指标。研究人员计算了调整后的比值比(aOR)以评估斑块的存在，并计算了调整后的危险比(aHR)以评估CHD事件，同时控制了高血压、吸烟状况、糖尿病和年龄等传统风险因素。

主要发现：非钙化斑块的隐性负担

LDL-C和斑块患病率

尽管CAC评分为零，研究人群中仍有11%（2,604人）在CCTA检查中发现了非钙化斑块。分析显示，LDL-C水平与这些斑块的存在之间存在明显的剂量-反应关系。每升高1 mmol/L（约38.7 mg/dL）的LDL-C，总体调整后的比值比为1.21（95% CI 1.16–1.27）。这表明即使在没有钙化的情况下，LDL-C仍然是结构性血管疾病的主要驱动因素。

预测未来的冠心病事件

在随访期间，共发生了299例CHD事件。虽然绝对事件率相对较低（约为1%），但与LDL-C相关的相对风险显著。每升高1 mmol/L的LDL-C与未来CHD事件的风险增加28%相关（aHR 1.28；95% CI 1.13–1.46）。这一发现强调，即使CAC评分为零，LDL-C仍然对血管产生致病影响，可能是通过这些非钙化病变进展为不稳定的斑块或阻塞性疾病。

年龄特异性风险：年轻人的脆弱性

研究中最引人注目的方面之一是按年龄分层的分析。LDL-C与斑块存在和CHD事件之间的关联在最年轻的年龄组（≤45岁）最强。对于这些较年轻的个体，每升高1 mmol/L的LDL-C，非钙化斑块的调整后比值比为1.39（95% CI 1.23–1.56），CHD事件的调整后危险比为1.37（95% CI 1.04–1.82）。

相比之下，虽然46-60岁和60岁以上个体的关联仍然具有统计学意义，但效应大小较小。这表明在年轻患者中，CAC评分为零作为低风险标志的可靠性较低，如果LDL-C显著升高。在这些患者中，“零钙化”的“保修期”可能较短，因为他们在动脉粥样硬化连续谱的早期阶段，斑块完全是非钙化的。

专家评论：重新评估CAC = 0的“保修期”

西丹麦心脏注册中心的研究结果挑战了使用CAC评分为零来证明避免在症状患者中使用他汀类药物治疗的做法。虽然CAC评分为零确实是一个有利的预后标志，但它并不代表动脉粥样硬化的生物“健康证明”。该队列中11%的人存在非钙化斑块，这表明相当一部分CAC评分为零的症状患者仍然患有冠状动脉疾病。

早期干预的重要性

在年轻患者中观察到的高风险突显了“累积LDL-C暴露”或“胆固醇年”的概念。动脉粥样硬化是一个终生过程。一个高LDL-C且CAC为零的年轻人可能处于斑块发展的早期炎症阶段。如果临床医生等待钙化评分变为阳性后再开始治疗，他们可能会错过最佳的一级预防窗口。当钙化可检测到时，动脉粥样硬化的负担已经建立。这项研究表明，对于年轻症状患者，LDL-C水平在决策过程中应比单独的钙化评分更具权重。

研究局限性和考虑事项

需要注意的是，这项研究集中在症状个体上。非钙化斑块的患病率和CHD事件的发生率在无症状筛查人群中可能较低。此外，虽然与LDL-C相关的相对风险很高，但在CAC=0组中七年的绝对事件风险仍然较低。临床医生在讨论治疗选项时必须平衡这些相对和绝对风险。此外，CCTA是一种侵入性更强且资源密集型的程序，目前并非所有指南都支持将其常规用于所有CAC为零的患者。

结论

西丹麦心脏注册中心的研究提供了强有力的证据，表明即使在没有冠状动脉钙化的情况下，LDL-C也是心血管疾病的重要风险因素。“零的力量”应谨慎解读，尤其是在症状患者和45岁以下的患者中。在这些人群中，升高的LDL-C是非钙化斑块和未来冠状事件的强预测因子。这些发现强化了长期管理LDL-C作为心血管预防的核心重要性，无论初始钙化评分如何。对于临床医生而言，这意味着CAC评分为零应被视为诊断拼图的一部分，而不是忽略升高的LDL-C水平的明确理由。

参考文献

Andersen MH, Jensen JM, Kanstrup H, et al. Low-density lipoprotein cholesterol and cardiovascular risk in the absence of calcifications on computed tomography: the Western Denmark Heart Registry. Eur Heart J. 2025;46(46):5062-5072. doi:10.1093/eurheartj/ehaf497.