背景：心脏再同步治疗中的未满足需求
射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）仍然是全球心血管疾病发病率和死亡率的主要原因。在HFrEF患者中，那些表现出左束支阻滞（LBBB）的患者表现出特别的电不同步，导致心室重构、心脏输出减少和临床结局更差。心脏再同步治疗（CRT）已成为选择性HFrEF和传导异常患者的基石治疗方法，传统上通过双心室起搏（BiVP）进行。然而，尽管技术进步，仍有相当比例的患者未能对BiVP产生足够的反应，这突显了需要替代起搏策略。
左束支起搏（LBBP）作为一种新的生理起搏方法出现，可以直接捕获左束支系统，可能比传统的BiVP提供更同步的心室激活。早期观察研究表明LBBP有良好的结果，但来自随机对照试验的有力证据有限。HeartSync-LBBP试验通过前瞻性比较LBBP和BiVP在HFrEF和LBBB患者中的长期临床结局，填补了这一关键证据空白。
研究设计和人群
HeartSync-LBBP试验是一项在中国六家中心进行的多中心、前瞻性、随机临床试验。该研究从2020年10月到2022年3月招募了200名符合左心室射血分数（LVEF）≤35%和确诊LBBB的患者，并随访至2024年9月。分析时间为2024年9月至12月。
患者以1:1的比例随机分配接受LBBP（n=100）或BiVP（n=100）。主要终点评估任何原因死亡或心力衰竭住院（HFH）的时间。次要终点包括全因死亡率、单独的HFH、定义为LVEF绝对增加5%或以上的超声心动图反应，以及超反应，即LVEF绝对增加15%或改善至LVEF 50%或以上。
研究人群包括136名男性和64名女性参与者。两组的手术成功率都很高，LBBP组达到98%，BiVP组达到94%（P=0.28），表明LBBP可以与传统方法具有可比的可行性。中位随访时间为36个月，四分位数范围为33至39个月，提供了有意义的长期结局数据。
主要结局：LBBP的优越性
HeartSync-LBBP试验显示，LBBP在主要复合终点方面对BiVP具有统计学显著性和临床意义的优越性。在随机分配到LBBP的患者中，只有8%经历了死亡或心力衰竭住院的主要结局，而BiVP组为28%。这相当于风险比（HR）为0.26（95%置信区间[CI]，0.12-0.57；P<0.001），表示LBBP的相对风险降低了74%。
这种益处的程度远远超过了之前许多CRT研究中观察到的结果，表明直接捕获左传导系统可能比冠状窦基底左室起搏提供更好的电再同步。置信区间的上限0.57表明统计学意义强健，狭窄的范围表明对治疗效果的精确估计。
次要结局：分解复合终点成分
对主要终点各成分的分析揭示了重要见解。尽管全因死亡率显示出LBBP减少的趋势（2.0% vs 5.0%），但这一差异并未达到统计学显著性（HR，0.40；95% CI，0.08-2.04；P=0.25）。随访期间总体死亡率较低可能限制了检测这一硬终点差异的统计功效。
相比之下，心力衰竭住院率显示LBBP的高度显著优越性。LBBP组的HFH率为7.0%，而BiVP组为28.0%，风险比为0.23（95% CI，0.10-0.52；P<0.001）。住院风险降低77%对患者生活质量、医疗资源利用和医疗成本有重大影响。心力衰竭住院对患者来说是毁灭性的事件，也是HFrEF经济负担的主要驱动因素。
超声心动图反应和超反应率
超声心动图评估显示两组的整体反应率相似。LBBP组中至少LVEF绝对增加5%的患者比例为86%，而BiVP组为81%（P=0.34）。这两者都明显高于历史上的CRT反应率，可能反映了严格的患者选择标准要求LBBB，这代表了一类更有可能从电再同步中受益的患者群体。
然而，在检查超反应时——这是一个特别理想的结果，表现为显著改善——LBBP显示出显著优越性。LBBP的超反应率为55%，而BiVP为36%（P<0.007）。超反应者经历左心室功能正常化或接近正常化，这是CRT的最佳治疗目标。LBBP的19个百分点绝对优势表明，直接传导系统起搏实现了更生理的心室激活，转化为更优的结构性逆向重塑。
临床意义和专家评论
HeartSync-LBBP试验是心脏再同步治疗领域的一个里程碑研究。研究结果挑战了BiVP作为最佳CRT方法的范式，表明传导系统起搏可能成为适合LBBB候选者的首选策略。
从机制角度来看，LBBP通过直接刺激左束支实现心室再同步，从而通过固有的传导系统快速、同步地激活左心室。这与BiVP形成对比，后者从右心室和冠状窦分支传递起搏脉冲，可能通过不太生理的途径激活左心室。LBBP的更高超反应率间接支持了这种机制优势。
LBBP 98%的高手术成功率与BiVP相当，令人放心，表明传导系统起搏可以在临床实践中可靠地实施，前提是操作者经过适当的培训和具备相关技能。然而，需要注意的是，LBBP需要特定的技术技能和透视标志，学习曲线可能比常规RV起搏更陡峭。
解读这些结果时，有几个局限性值得考虑。该试验仅在中国进行，这些发现是否适用于种族、医疗体系和标准护理实践不同的更多样化人群需要进一步调查。200例患者的样本量虽然适合检测观察到的大效应大小，但限制了对较少见结局的估计精度。此外，36个月的中位随访时间虽然提供了有意义的长期数据，但可能无法捕捉到非常长期的影响或并发症。
未来方向和研究空白
HeartSync-LBBP试验为未来研究开辟了几条重要的途径。在北美和欧洲人群中进行多中心试验将增强普遍性。在更广泛的心力衰竭人群中进行比较研究，包括没有LBBB或LVEF轻度降低的患者，将明确LBBP的最佳患者选择标准。比较LBBP和BiVP的成本效益分析将为医疗政策决策提供信息，特别是如果LBBP可以通过减少住院次数和改善结局来降低下游成本。
LBBP导线在更长时间内的耐久性也需要研究，因为10-15年的导线性能尚不清楚。注册数据和上市后监测对于捕捉罕见不良事件和长期安全信号至关重要。
结论
HeartSync-LBBP随机临床试验提供了令人信服的证据，表明左束支起搏在减少射血分数降低且存在左束支阻滞的患者中死亡或心力衰竭住院的复合终点方面优于双心室起搏。3年随访期内，LBBP使主要终点降低了74%，主要由心力衰竭住院率降低77%驱动，同时超反应率显著更高。这些发现有潜力重塑心脏再同步治疗的格局，将传导系统起搏定位为符合条件患者的首选方法。在不同人群和医疗环境中进行更多的试验，以确认和扩展这些有前景的发现是有必要的。