亮点
- 机器人辅助手术（RAS）与更高的术后肺部并发症（PPCs）发生率相关，主要原因是术中通气时间更长。
- 机械通气时间，而不是手术方法本身或通气强度，独立预测 PPC 风险。
- 结合患者特征和围手术期因素的风险分层工具可增强个性化护理，减少 PPCs。
- 包括机器人和腹腔镜技术在内的微创方法相比开放手术减少了总体并发症，但在肺部发病率方面存在细微差异。
背景
随着机器人辅助手术（RAS）的日益采用，微创腹部手术已经成熟，补充了传统的腹腔镜手术（CLS）。尽管 RAS 提供了增强的灵活性和可视化，但其与术后肺部并发症（PPCs）的关联引发了担忧，这可能归因于该方法固有的较长手术时间和通气时间。PPCs 对围手术期发病率、住院时间延长和医疗成本有显著贡献，尤其是在经常需要全身麻醉和机械通气的腹部手术患者中。了解 RAS 与 CLS 中 PPC 的发生率和决定因素对于风险缓解和优化手术结果至关重要。
关键内容
RAS 与 CLS 中 PPC 的比较发生率
Serafini 等人（2025）的关键队列研究利用了腹腔镜和机器人辅助手术（LapRAS）数据库，纳入了来自两个前瞻性全球队列——LAS VEGAS 和 AVATaR——的个体患者数据，涵盖 163 个中心的 2738 名接受腹腔 CLS 或 RAS 术中通气的患者（Serafini 等人，2025）。结果显示，RAS 组 PPC 发生率显著高于 CLS 组（分别为 19.0% 和 9.5%）。然而，多变量分析显示，手术方法（RAS vs CLS）或通气强度（通过 4DP + RR 测量）均未独立预测 PPC；相反，术中通气时间是唯一的独立预测因子（aOR 1.49，95% CI 1.33-1.66；P < .001）。这一现象可能反映了 RAS 固有的较长手术时间和通气时间（中位数分别为 219 分钟和 95 分钟）。包括中介分析和匹配队列方法在内的敏感性分析证实了这些发现。
通气参数与 PPC 风险
该研究引入了一个新的指标，即四倍驱动压力加呼吸频率（4DP + RR），整合了机械通气强度。虽然未经调整的比较显示 RAS 组的强度更高，但在调整后并未独立与 PPC 相关。有趣的是，事后分析表明，在较短时间的手术中，通气强度可能影响更大，突显了通气时间和强度之间的复杂相互作用。
患者和手术相关的 PPC 风险因素
额外文献对这些发现进行了补充。例如，年龄 ≥ 75 岁和长时间麻醉是肝胆手术中 PPC 的独立预测因子（Wang 等人，2025），强调了患者虚弱和手术时间作为关键风险维度的重要性。ARISCAT 评分是一种经过验证的术前工具，能够稳健地预测食管癌手术后的肺炎，并可能增强腹部手术队列的术前风险分层（Li 等人，2025）。在食管手术中，如充气纵隔镜联合腹腔镜等新型微创方法比传统的电视胸腔镜手术（VATS）减少了 PPC 的发生率（Chen 等人，2025），表明技术改进可以影响肺部发病率。
来自胸外科及其他微创手术的见解
在胸外科，结合加速康复方案的机器人辅助胸外科手术（RATS）产生了令人满意的术后恢复和较低的肺部并发症率（Dubois 等人，2025）。类似地，机器人辅助脊柱和胸壁手术在减少肺部并发症方面优于自由手或开放手术（Garcia 等人，2025；Smith 等人，2025），归因于减少麻醉暴露和优化手术精度。这些数据表明，尽管 RAS 可能会延长腹部手术中的通气时间，但当与围手术期护理路径结合时，机器人技术总体上倾向于减轻肺部风险。
方法学和研究考虑
LapRAS 研究展示了强大的国际合作，收集了大量前瞻性数据，能够进行调整后的多变量分析和敏感性测试。然而，未测量的因素（如外科医生经验、麻醉方案）的残留混杂仍然可能存在。多中心数据集中手术程序和患者群体的异质性可能限制了普遍性，强调了需要进行特定手术程序的研究。未来随机试验应比较通气方案和手术技术，并结合患者表型分析，以阐明因果途径。
专家评论
观察到 RAS 后 PPC 主要与通气时间有关，支持在长时间机器人手术中尽量减少手术时间和优化通气管理的实际重点。通气强度缺乏关联表明，采用保护性通气策略时，延长通气时间是主要的可调节风险因素。简化机器人工作流程、改善团队协调和实施低驱动压力的肺保护通气仍然是优先事项。
此外，将经过验证的术前肺部风险评分（如 ARISCAT）整合到围手术期计划中，可以促进定制干预措施，如术前康复、术后呼吸治疗和选择性使用微创替代方法。来自食管和肝胆机器人手术的新兴证据表明，创新方法和技术改进可以在不牺牲肿瘤学或手术完整性的情况下减少 PPC。这种综合还强调了一个重要细节：与开放技术相比，胸外科和脊柱领域的机器人辅助手术表现出较低的肺部发病率，表明机器人技术的微创性和增强的精确性总体上有利于肺部结局，但在复杂的腹部手术中，这种优势可能被较长的麻醉和通气时间所抵消。优化术后恢复（ERAS）方案和针对机器人的麻醉计划将是优化 PPC 风险谱的关键。
结论
RAS 扩展了微创腹部手术的能力，但与较高的 PPC 发生率相关，主要是由于较长的术中通气时间。机械通气时间是肺部并发症的关键独立预测因子，而不是手术方法或通气强度本身。这些发现强调了优化机器人腹部手术过程中的手术效率和通气管理以减轻 PPC 风险的必要性。
使用围手术期工具进行风险分层、整合精炼的微创技术以及针对性的围手术期护理协议提供了减少 PPC 负担的途径。涵盖外科团队、麻醉师和康复服务的多学科努力对于实现机器人技术的全面肺部安全益处至关重要。未来研究应重点关注通气策略的前瞻性评估、手术工作流程优化和患者特定风险建模，以推进微创腹部手术领域内个性化的围手术期肺部护理。
参考文献
- Serafini SC, Hemmes SNT, Queiroz VNF, et al.; LAS VEGAS 和 AVATaR 研究者. 传统腹腔镜与机器人辅助腹部手术术后肺部并发症. JAMA Surg. 2025 年 9 月 17 日:e253581. doi:10.1001/jamasurg.2025.3581. PMID: 40960804; PMCID: PMC12444647.
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- Smith P, Liu J, Zhao H, et al. 非小细胞肺癌微创开胸壁切除术：系统评价和荟萃分析. Transl Lung Cancer Res. 2025 年 7 月 31 日;14(7):2626-2635. doi:10.21037/tlcr-2025-358. PMID: 40799454.