乳酸预测连续肾脏替代治疗期间柠檬酸盐积累：发生率、严重程度及临床意义

亮点

– 在一项回顾性队列研究中，911名接受区域枸橼酸盐抗凝连续肾脏替代治疗（CKRT）的重症患者中有159名（17%）出现柠檬酸盐积累。

– 与血管活性评分（VAS）相比，CKRT前动脉乳酸在预测柠檬酸盐积累方面表现更佳；对数转换后的乳酸每增加1个单位，比值比为2.34（95% CI 1.94–2.85）。

– 柠檬酸盐积累与肝功能障碍标志物相关，但与循环性休克无关。在多变量调整后，积累与死亡率无独立关联。

背景

区域枸橼酸盐抗凝（RCA）广泛推荐用于连续肾脏替代治疗（CKRT），因为它相对于全身抗凝减少出血风险并延长滤器寿命。然而，枸橼酸盐主要在肝脏、骨骼肌和肾脏代谢；代谢或输送受损可导致系统性枸橼酸盐积累，引起低钙血症、总钙与离子钙比率升高、代谢性碱中毒或酸中毒及其他代谢紊乱。传统关注点是肝功能障碍或严重休克患者可能面临更高的枸橼酸盐积累风险，这引发了关于这些人群中RCA安全性的争论，并对哪些床旁变量可靠地预测积累存在不确定性。

研究设计

Müller等人对2018年1月至2022年3月间接受基于RCA的CKRT的重症患者进行了回顾性队列分析。研究包括911名患者。根据白蛋白校正的总钙与离子钙比率（CaT/Cai）≥2.5定义柠檬酸盐积累，这是在无法直接测量枸橼酸盐时常用的替代指标。

关键预测因素包括CKRT启动前的动脉乳酸、作为血管加压/正性肌力支持替代指标的血管活性评分（VAS），以及反映器官功能障碍的参数，特别是肝功能和循环性休克。回归模型评估了预测因素与柠檬酸盐积累之间的关联，以及积累与死亡率之间的关联。比较了乳酸和VAS的鉴别性能。

主要发现

发生率和严重程度

在911名接受基于RCA的CKRT的患者中，159名（17%）符合柠檬酸盐积累的标准（白蛋白校正的CaT/Cai ≥ 2.5）。作者在补充材料中提供了严重程度分级和时间模式（见原文），但总体发生率表明，在广泛的重症CKRT患者群体中，积累并不罕见。

预测因素：乳酸与VAS，以及肝损伤的作用

与VAS相比，CKRT启动前测量的乳酸在预测后续柠檬酸盐积累方面表现出最佳的鉴别能力。多变量分析显示，乳酸在对数（log mmol/L）尺度上每增加1个单位，柠檬酸盐积累的比值比为2.34（95% CI 1.94–2.85，p < 0.001）。研究提供了示例预测概率：乳酸为0.3 mmol/L时，积累的概率为3.3%（95% CI 2.06–5.28），而乳酸为25 mmol/L时，积累的概率为59.8%（95% CI 48.88–69.78）。

与肝功能障碍相关的指标（生化指数和临床标志物）与柠檬酸盐积累相关，符合生理学原理：肝清除功能受损会减少枸橼酸盐代谢。相比之下，一旦考虑其他因素，循环性休克本身的存在或严重程度并不能独立预测积累。

临床结果

尽管柠檬酸盐积累具有潜在危害，但研究发现，在多变量调整后，积累与死亡率无独立关联。这表明要么可以经常检测和管理积累，要么积累可能是疾病严重程度的标志而非死亡的直接介导因素，或者两者兼有。作者强调，仔细监测和及时的协议化管理至关重要。

比较性能和实用阈值

CKRT前乳酸的鉴别性能优于VAS。乳酸与预测概率之间的定量关系使临床医生能够在广泛的乳酸值范围内估计风险。虽然确切的操作阈值因中心和协议而异，但数据表明，显著升高的乳酸（例如，许多mmol/L）识别出高风险患者。

专家评论和解读

这些发现具有明确的生理学可信度。枸橼酸盐在三羧酸循环中代谢；肝功能障碍或组织灌注不足（表现为乳酸升高）会减少枸橼酸盐清除并增加系统性积累的风险。因此，乳酸作为细胞氧化代谢受损和清除枸橼酸能力下降的综合标志物，其使用得到了本研究的支持。

重要的临床意义包括：

• 在启动RCA-CKRT之前应测量并考虑动脉乳酸。非常高的乳酸提示柠檬酸盐积累的风险大幅增加，应加强监测或考虑替代方案。
• 使用RCA时，常规监测离子钙、总钙和CaT/Cai比率至关重要；许多单位采用协议化方法，在启动早期和速率变化后频繁检查离子钙。
• 单独使用血管活性评分（VAS）作为枸橼酸盐清除的不完美替代指标，因为血管加压剂量与组织缺氧或肝代谢能力的程度并不直接等同。

不应将这些数据解释为在所有乳酸高或肝病患者中禁忌使用RCA。研究发现总体积累率为17%，并且在调整后没有因积累直接导致的额外死亡率。相反，这项工作支持个体化的风险评估和当基线乳酸升高或存在客观肝功能障碍时进行更密集的监测。

局限性

• 回顾性设计：研究是观察性的，易受混杂和选择偏倚的影响。抗凝和CKRT参数的选择和剂量可能因患者和时间而异。
• 替代终点：柠檬酸盐积累通过白蛋白校正的CaT/Cai比率≥2.5推断，而不是通过直接测量血浆枸橼酸盐。该比率在临床上广泛使用，但是一种间接指标，可能受到低白蛋白血症或与枸橼酸盐无关的钙转移等因素的影响。
• 潜在的中心特异性协议：结果可能反映了机构的枸橼酸盐和CKRT协议，因此需要在具有不同枸橼酸盐溶液和流量策略的其他环境中进行外部验证。
• 残余混杂：尽管进行了多变量调整，但未测量的因素（如输血率、肌肉质量变化或采样时间）可能会影响观察到的关联。

临床启示

– 在启动RCA-CKRT之前测量动脉乳酸。升高的乳酸赋予定量更大的柠檬酸盐积累风险；在选择抗凝方式时应考虑这一点。

– 使用协议化的监测方法对离子钙和总钙进行监测，并采用快速响应算法处理低钙血症或升高的CaT/Cai比率。早期检测和调整（降低枸橼酸盐剂量、增加钙补充或更换抗凝方式）允许在许多情况下安全继续CKRT。

– 不要将血管加压剂量与枸橼酸盐安全性等同起来：VAS单独预测能力低于乳酸。应综合评估包括乳酸和肝功能测试在内的多个指标。

– 对于严重肝功能衰竭或极高乳酸的患者，如果当地资源有限，无法进行快速监测和协议化响应，则应谨慎保留RCA；否则，支持个性化使用并密切监控。

研究和实践差距

本研究表明，一种简单、广泛可用的生物标志物（乳酸）可以分层预测柠檬酸盐积累的风险。下一步应包括在前瞻性收集的队列中进行外部验证，将乳酸纳入床旁预测算法（可能结合肝功能指数和血流动力学变量），并进行随机或阶梯楔形试验，比较由此类算法指导的个性化抗凝策略与标准护理。直接测量枸橼酸盐的研究将阐明生化积累与临床结果之间的关系。

资金和临床试验注册号

资金和试验注册详情请参阅原文：Müller MM等，Crit Care. 2025. 请查阅已发表的论文获取特定研究的披露信息。

参考文献

1. Müller MM, Weber A, Bartussek J, 等. 重症患者连续肾脏替代治疗期间柠檬酸盐积累的发生率、严重程度和预测因素。Crit Care. 2025 Nov 3;29(1):468. doi: 10.1186/s13054-025-05691-2. PubMed PMID: 41184940; PMCID: PMC12581596。

2. 肾脏疾病：改善全球结局（KDIGO）急性肾损伤工作组。急性肾损伤临床实践指南。Kidney Int Suppl. 2012;2:1–138。

3. Gaies MG, Gurney JG, Yen AH, 等. 血管活性-正性肌力评分作为心脏外科术后婴儿发病率和死亡率的预测指标。Pediatr Crit Care Med. 2010;11(2):234–238。

4. 关于RCA协议和监测的实用指导，读者可参考当代综述和机构协议；关键前期综述包括枸橼酸盐抗凝领域专家的临床总结（见Oudemans-van Straaten及其同事和其他权威综述）。

注意：本文总结并解读了Müller等（2025）的数据。临床医生在改变实践前应查阅原文和本地协议。