亮点
- 术中标本 PET-CT 成像显著提高了早期乳腺癌手术中阳性切缘的检出率。
- 在术中应用标本 PET-CT 后，达到浸润性导管癌切缘阴性的成功率升至 95.2%，而未进行术中评估时为 83.3%。
- 采用该成像方法有望降低再次切除率，从而减少患者并发症负担并降低医疗成本。
- 一项多中心欧洲试验证实，将低剂量 18F-FDG PET-CT 成像整合入手术流程是可行的，并具有临床应用价值。
研究背景
保乳手术（breast-conserving surgery，BCS）已成为早期乳腺癌治疗的基石之一，在控制肿瘤的同时尽可能保留乳房美观。然而，实现病理切缘阴性仍是一项关键挑战；文献报道阳性切缘发生率为 12%～30%。阳性切缘与局部复发风险升高密切相关，往往需要再次切除手术，而这会增加患者并发症负担、延误辅助治疗并提高医疗成本。目前常用的术中切缘评估（intraoperative margin assessment，IMA）技术，如冰冻切片分析和印片细胞学，在敏感性、周转时间和流程衔接方面均存在局限。因此，临床迫切需要一种准确、高效且实用的术中评估方式，以便无缝融入手术过程并优化切缘状态。
采用 18F-氟脱氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，FDG）的术后标本正电子发射断层显像-计算机断层显像（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）可将功能成像与解剖细节相结合，或可直接显示标本切缘处残留肿瘤。该技术有望为外科医生提供即时反馈，并指导在同一手术过程中追加切除。BrIMA 非随机临床试验旨在前瞻性评估标本 PET-CT 成像在接受保乳手术的浸润性导管癌及其他早期乳腺癌亚型患者中用于术中切缘评估的临床有效性与可行性。
研究设计
BrIMA 试验是一项多中心、介入性、非随机研究，于 2022 年 6 月至 2025 年 3 月在欧洲 6 个乳腺癌中心开展。研究纳入 148 例早期乳腺癌女性患者（以浸润性导管癌为主），均计划接受保乳手术。患者在肿瘤切除前静脉注射低剂量 18F-FDG（0.8 MBq/kg）。肿瘤切除后立即使用专用标本 PET-CT 系统对手术标本进行术中成像。
外科医生在术中判读 PET-CT 图像，以识别提示残留肿瘤存在的可疑切缘；如检测到此类切缘，则在同一次手术中对邻近组织进行追加切除，以争取获得阴性切缘。与此同时，亦按照各中心常规流程实施常规切缘评估技术。最终病理结果作为切缘状态判定的参照标准。患者于术后 2 周接受随访，以监测结局。
主要终点为：与未进行术中切缘评估及标准治疗技术相比，标本 PET-CT 对浸润癌成分阳性切缘的处理成功率。次要终点包括其他乳腺癌亚型的成功率、总体阳性切缘率、再次手术率以及诊断性能指标。
主要发现
研究队列中，患者年龄中位数为 65 岁（四分位距，IQR：53～73 岁），肿瘤大小中位数为 17 mm（IQR：12～22）。试验显示，将标本 PET-CT 融入术中流程后，获得阴性浸润切缘的能力显著提高：
– 浸润性导管癌切缘的成功率在未进行任何 IMA 时为 83.3%，采用常规 IMA 技术时为 86.9%，而采用标本 PET-CT 成像时提高至 95.2%（与未进行 IMA 比较，P < 0.001）。
– 若按所有乳腺癌亚型总体分析，成功率由未进行 IMA 时的 76.4% 提高至常规 IMA 时的 81.8%，并在标本 PET-CT 下达到 91.9%（与未进行 IMA 比较，P < 0.001；与常规 IMA 比较，P = 0.009）。
上述改善转化为更低的最终阳性切缘率，并可能减少再次切除；但在已发表摘要中并未对后者进行明确量化。鉴于采用低剂量 FDG 且标本成像为非侵入性方式，其安全性表现良好。
因此，本研究支持将标本 PET-CT 作为一种高敏感性且可行的实时切缘评估手段，使外科医生能够在术中实施靶向追加切除，从而尽量减少后续再次手术的需要。
专家点评
BrIMA 试验在术中切缘评估方面具有重要进展意义，其引入了一种此前主要局限于诊断与分期场景的功能成像技术。标本 PET-CT 的整合弥补了传统切缘评估的若干不足：它可提供全面的三维切缘评估，并具备检测超出肉眼形态学范围的生物学活性肿瘤细胞的能力。
不过，仍有一些局限需要考虑。非随机设计可能引入选择偏倚，而外科医生对图像的解读也可能带来差异，除非建立标准化判读标准。后续随机对照试验有助于进一步巩固这些结果。此外，成本效益分析对于支持其广泛推广至关重要，需要在 PET-CT 设备与示踪剂费用和减少再次手术所节省的成本之间进行权衡。
从生物学上看，18F-FDG 摄取反映肿瘤糖酵解活性，与肿瘤侵袭性及存活恶性细胞密切相关。与仅基于解剖结构的方法（如标本 X 线或超声）相比，这种生物学特异性可提高切缘检出的敏感性。
指南制定委员会可将标本 PET-CT 成像视为常规术中评估的辅助工具，尤其适用于具备核医学与外科混合平台设施的中心。
结论
BrIMA 非随机临床试验表明，在早期乳腺癌保乳手术中，标本 PET-CT 成像可显著提高术中切缘评估的准确性。这一创新方法增强了外科医生发现标本切缘残余浸润性肿瘤的能力，从而提高阴性切缘获得率，并可能减少再次切除手术。
如果在更大规模的随机研究及成本效益分析中得到验证，标本 PET-CT 成像有望成为标准外科实践的重要组成部分，改善肿瘤学结局并提升患者生活质量。该试验标志着向临床转化迈出的重要一步，即利用先进的分子影像学技术解决乳腺癌治疗中长期存在的外科难题。
资助与 ClinicalTrials.gov 注册
本研究由机构及欧洲合作基金资助。其已在 ClinicalTrials.gov 注册，编号为 NCT04999917。
参考文献
1. Göker M, Hahn M, Kraemer XE, et al. Specimen PET-CT Imaging for Intraoperative Margin Assessment in Early-Stage Breast Cancer: The BrIMA Nonrandomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2026 Jun 17. doi:10.1001/jamasurg.2026.42307959.
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