研究亮点
- 对于高血压高危患者，将术中平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）目标设定为≥80 mmHg，与标准目标（MAP≥65 mmHg）相比，可显著降低术后主要器官功能障碍的发生率。
- 更高的 MAP 目标所带来的术后获益，主要归因于急性肾损伤发生率的下降。
- HISTAP 多中心随机试验为优化老年高血压患者接受大腹部手术期间的血压管理策略提供了高级别证据。
研究背景
老年慢性高血压患者接受大腹部手术时面临独特挑战，包括术后器官功能障碍和死亡风险增加。术中血流动力学管理，尤其是血压控制，对于确保器官灌注充足至关重要。虽然现行指南通常建议手术期间将平均动脉压（MAP）维持在65 mmHg或以上，但对于高危高血压患者而言，最佳 MAP 目标尚不明确。之所以存在这一不确定性，是因为慢性高血压会使器官灌注的自动调节范围向更高压力区间偏移，因此为避免缺血并发症，术中可能需要更高的血压目标。HISTAP 试验旨在通过评估两种 MAP 目标对这一脆弱人群术后结局的影响，填补这一临床空白。
研究设计
HISTAP 试验是一项多中心、随机对照研究，于 2023 年 3 月至 2025 年 4 月期间在意大利 18 个中心开展。试验纳入年龄≥60 岁、已诊断慢性高血压且需在家中接受降压治疗、计划接受择期大腹部手术，并至少具有一项额外高危特征（如心血管合并症或衰弱）的患者。受试者被随机分配至术中血压按方案管理的两组：目标 MAP≥80 mmHg（治疗组）或标准目标 MAP≥65 mmHg（对照组）。研究采用连续血流动力学监测和按方案液体治疗，以确保以目标为导向的管理。主要终点为术后死亡和 30 天内至少发生一种主要器官功能障碍的复合终点。次要结局包括急性肾损伤发生率及其他器官特异性并发症。
主要发现
共 636 例患者完成随机分组，其中 630 例完成试验并按意向性治疗原则纳入分析。中位年龄为 74 岁（四分位距 69–79 岁）。高目标组术中实际达到的平均 MAP 为 88 ± 9 mmHg，标准目标组为 77 ± 7 mmHg，提示两组血压目标分离充分。
复合主要结局在治疗组中发生率为 38.1%，对照组为 48.9%，相当于相对风险降低 22%（相对风险 0.78；95% 置信区间 0.65–0.93；P=0.006）。这一具有统计学意义的降低，主要由术后急性肾损伤病例减少所驱动（治疗组 23.5%，对照组 33.7%；P=0.005）。
其他主要器官功能障碍构成指标及 30 天死亡率均呈现有利于较高 MAP 目标的趋势，但单项分析未达到统计学显著性。两组安全性相当，在较高 MAP 目标组中未观察到心肌缺血或卒中等不良事件增加。
专家评述
HISTAP 试验为接受大腹部手术的高血压高危患者术中血压目标的范式转变提供了有力证据。从生理学角度看，慢性高血压可使脑和肾的自动调节曲线向右移位，因此传统 MAP 阈值可能不足以维持器官灌注。急性肾损伤的减少具有重要临床意义，因为其与长期发病率增加及医疗成本上升密切相关。
这些结果与既往观察性研究和实验研究一致，提示应基于个体患者的风险因素和合并症实施个体化血压管理。然而，仍有一些局限值得关注。该研究聚焦于择期腹部手术和老年高血压成人，因而对急诊手术或年轻人群的外推性有限。此外，尽管急性肾损伤显著减少，其他器官功能障碍终点仍需进一步研究，以阐明其更广泛的影响。
未来指南可考虑在这一亚组中推荐更高的术中 MAP 目标，并将连续血流动力学监测和目标导向液体优化纳入标准实践组成部分。
结论
HISTAP 多中心随机临床试验表明，对于接受择期大腹部手术的高危高血压患者，将术中 MAP 目标设定为至少 80 mmHg，可显著降低术后主要器官功能障碍，尤其是急性肾损伤。基于患者慢性高血压状态和手术风险、在手术室内实施个体化血压管理，可优化预后，并代表围手术期照护标准的重要演进。
资金支持与试验注册
HISTAP 试验由 SIAARTI Study Group 及意大利其他合作机构资助。该研究已在 ClinicalTrials.gov 注册，注册号为 NCT05637606，注册日期为 2022 年 11 月 24 日。
参考文献
- Cecconi M, Cortegiani A, Noto A, et al. HIgh versus STAndard blood Pressure target in hypertensive high-risk patients undergoing elective major abdominal surgery: the HISTAP multicenter randomized clinical trial. Intensive Care Med. 2026 Jun 29. PMID: 42370999.
- Fisher DJ, Hall JE. Renal autoregulation and hypertension: physiological basis for clinical practice. Hypertension. 2023;81(2):253-262.
- Flick RP, Warner ME. Perioperative Management of the Hypertensive Patient. Anesthesiol Clin. 2022;40(1):67-82.