亮点
- 一项涉及1507名患者的大型群组随机试验发现，与单独使用椎旁阻滞相比，将胸肌间平面阻滞（PECS I）与椎旁阻滞或前锯肌平面阻滞联合使用，并未显著减少高阿片类药物使用率。
- 主要结果显示，联合阻滞组和椎旁阻滞组之间的阿片类药物消耗率差异仅为1.9%，无统计学意义。
- 次要结果，包括疼痛评分、止吐药需求和恢复质量，在所有研究组之间均相似。
- 结果表明，临床医生可以根据机构的专业知识、患者解剖结构和安全性选择这些区域技术之一，而不会影响镇痛效果。
背景：乳腺切除术后疼痛的挑战
乳腺切除术伴即刻重建术后的疼痛管理仍然是肿瘤外科的一个重要挑战。该手术涉及广泛的组织切开，通常需要放置胸下扩张器，这与显著的急性疼痛和慢性术后疼痛综合征的风险相关。有效的区域麻醉是多模式镇痛策略的核心，旨在减少对全身阿片类药物的依赖并促进早期恢复。
传统上，胸椎旁阻滞（PVB）被认为是乳腺手术的金标准，因为它能够提供密集的皮节麻醉。然而，筋膜平面阻滞（如胸肌间平面阻滞（PECS I 和 PECS II）和前锯肌平面阻滞（SAPB））的出现提供了替代的、更易于操作的超声引导技术。尽管这些技术很受欢迎，但高质量的证据比较这些技术——尤其是在复杂重建病例的组合方法背景下——仍然很少。‘越多越好’的假设——特别是将胸肌间平面阻滞（PECS I）用于靶向胸肌神经以改善胸下重建的效果——需要严格的测试。
研究设计：临床整合的群组随机方法
Tokita等在《麻醉学》杂志上发表的研究采用了一种稳健的群组随机、临床整合试验设计，在一家高容量癌症中心进行。该试验在2019年至2023年间招募了1507名接受双侧乳腺切除术伴即刻扩张器重建的患者。为了最小化临床医生的偏倚并简化工作流程，随机化按月进行（群组随机化）。
患者被分配到三个组之一：
- 单独使用椎旁阻滞（PVB）。
- 椎旁阻滞加胸肌间平面阻滞（PVB + PECS I）。
- 前锯肌平面阻滞加胸肌间平面阻滞（SAPB + PECS I）。
主要结局是“高术后阿片类药物使用”的发生率，定义为消费量的最高四分位数。次要结局包括术后疼痛评分、止吐药使用、出院时间、不良事件、随访时的慢性疼痛以及患者报告的恢复质量评分。
关键发现：联合方法无优越性
试验结果明确表明所研究的技术之间没有显著差异。在1507名患者中，492名接受了PVB，446名接受了PVB + PECS I，568名接受了SAPB + PECS I。主要分析将联合阻滞组（PVB + PECS I 和 SAPB + PECS I）集体与单独使用PVB的组进行了比较。
主要结局：阿片类药物消耗
高术后阿片类药物使用的比例分别为PVB组26%，PVB + PECS I组27%，SAPB + PECS I组22%。当将联合组与PVB组进行比较时，联合组的使用率仅低1.9%，无统计学意义（95% CI, -2.7% 至 6.5%；P = 0.4）。这表明添加胸肌间平面阻滞并未提供许多临床医生所假设的协同阿片类药物节省效应。
次要结局和安全性
次要终点的分析进一步强化了主要发现。在各个时间点的疼痛评分上没有统计学显著差异，也没有在救援止吐药的需求或出院速度上的差异。此外，长期结局如慢性疼痛和患者报告的恢复质量指标也未显示一种技术优于其他技术。所有组的安全性良好，联合阻滞所需的额外穿刺并未导致不良事件的显著增加。
专家评论：解读中性结果
这项试验未能证明联合阻滞的优越性，为麻醉学界提供了重要的澄清。几个因素可能解释为什么添加胸肌间平面阻滞并未改善结局。首先，胸椎旁阻滞提供的广泛感觉阻滞可能已经覆盖了必要的皮节，即使在存在胸下扩张器的情况下也是如此。其次，使用强大的多模式镇痛方案（如对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、加巴喷丁类药物）可能会产生‘天花板效应’，使得额外区域技术的增量效益变得微不足道。
从方法学角度来看，这项研究是区域麻醉研究的里程碑。群组随机、临床整合设计的使用允许实现一个巨大的样本量，这是单个随机化难以实现的。这确保了结果在高容量手术中心的实际临床实践中具有高度的普遍性。
然而，必须注意局限性。作为单一中心研究，结果反映了该机构的专业知识和特定协议。此外，虽然研究集中在扩张器重建，但在接受不同类型重建或有慢性疼痛病史的患者中，结果可能有所不同。
结论：区域麻醉的临床意义
Tokita等的试验确认PVB、PVB + PECS I和SAPB + PECS I都是乳腺切除术伴重建的有效区域麻醉技术。更复杂的联合阻滞缺乏优越性表明，临床医生应优先选择他们最熟练的操作，并选择对特定患者风险最低的阻滞。
对于将PVB作为标准实践的机构，没有证据支持常规添加PECS I阻滞。相反，对于偏好SAPB或PECS阻滞的安全性或超声可视化简便性的临床医生，这些仍然是PVB的可行替代方案。未来研究的重点或许应该从具体的‘类型’阻滞转向多模式路径的优化和识别可能受益于更密集干预的患者亚组。
资助和试验信息
本研究在纪念斯隆-凯特琳癌症中心进行。试验已在ClinicalTrials.gov注册，标识符为NCT04016376。未报告可能影响这些结果解释的具体外部资金冲突。
参考文献
- Tokita HK, Assel MJ, Serafin J, 等. 胸椎旁阻滞或前锯肌平面阻滞联合胸肌间平面阻滞与单独使用胸椎旁阻滞在乳腺切除术中的比较：1507例患者的群组随机试验。Anesthesiology. 2026;144(2):379-389.
- Bashandy GM, Abbas DN. 多模式镇痛中胸肌神经I和II阻滞在乳腺癌手术中的应用：一项随机临床试验。Reg Anesth Pain Med. 2015;40(1):68-74.
- Blanco R, Fajardo M, Parras Maldonado T. 超声描述PECS II（改良PECS I）：一种新的乳腺手术方法。Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012;59(9):470-475.