22-23周出生婴儿生存率和发病率的国际差异：对护理、咨询和研究的影响

亮点

从iNeo 2025队列分析中得出的四个关键结论：

– 22-23周出生婴儿在新生儿出院时的存活率在11个新生儿网络之间有显著差异（调整后的范围分别为22周的9%-64%和23周的16%-80%）。
– 主要并发症（严重脑室内出血[3-4级PVH]、囊性室周白质软化症、治疗性早产儿视网膜病、支气管肺发育不良、坏死性小肠结肠炎）也表现出显著的网络间差异。
– 大部分差异可能反映了围产期和新生儿实践、系统（包括院内与院外护理）以及对极限存活边缘提供重症监护的当地态度的差异。
– 识别和研究这些差异为有针对性的研究、基准测试和政策工作提供了机会，以改善结果并为家长提供咨询。

背景和临床背景

22-23周出生的婴儿处于“极限存活”边界，介于预期不可存活和通过重症新生儿护理潜在存活之间。尽管许多地区在新生儿复苏和支持护理方面取得了进展，增加了对这些婴儿提供产后重症护理的努力，但生存率和长期神经发育结果仍然多变且通常较差。准确的、当代的结果数据对于医生向家庭提供建议、卫生系统规划和基准测试以及设计试验和质量改进计划至关重要。

国际结果评估网络（iNeo）调查了22-23周出生的婴儿在多个国家和地区新生儿网络中的结果，以描述网络间的差异并确定进一步研究的目标。

研究设计

这是一项基于国际注册的队列研究，包括2015年1月1日至2021年12月31日期间出生、胎龄为22至23周、被收治入新生儿重症监护病房且无重大先天性异常的婴儿。数据来自11个代表12个国家或地区的新生儿联盟。分析仅限于被收治入NICU的婴儿（排除死产和未提供或未接受主动NICU护理的婴儿），并且结果已根据相关临床病例组合进行了调整。

主要结果包括NICU出院时的存活率、主要新生儿并发症（严重脑室内出血[PVH]或脑室周围白质软化症[PVL]、治疗性早产儿视网膜病[ROP]、支气管肺发育不良[BPD]和坏死性小肠结肠炎[NEC]）以及无主要并发症的存活率。作者比较了各网络之间调整后的结果概率，并报告了与参考人群（包括所有其他网络）相比的标准发生率比。

关键发现

人口和基线数据

– 总队列：5,019名被收治入NICU的新生儿；其中846名出生于22周，4,173名出生于23周。
– 人口统计学特征：男性占53%（2,641/5,017），母亲年龄大于35岁的比例为23%（1,084/4,636）。

围产期实践差异

在22周和23周出生的婴儿中，几个围产期实践在网络间存在显著差异：

– 任何产前皮质类固醇使用：22周的范围为18%-83%，23周的范围为57%-98%。
– 剖宫产分娩：22周的范围为0%-42%，23周的范围为5%-73%。
– 院外出生状态（在三级中心外出生）：22周的范围为0%-26%，23周的范围为0%-22%。

这些差异反映了不同的政策、转诊系统和主动围产期干预的阈值。

出院存活率

调整后，NICU出院时的存活率在网络间存在显著差异：

– 22周：调整后的存活率范围为9%-64%（网络间差异P < .001）。
– 23周：调整后的存活率范围为16%-80%（网络间差异P < .001）。

主要新生儿并发症

在严重脑损伤、治疗性ROP、BPD和NEC方面也观察到了显著的网络间差异：

– 严重PVH（3-4级）或PVL：22周的调整网络范围为24%-65%，23周的范围为18%-56%（P < .001）。
– 无严重PVH或PVL的存活率：22周为7%-53%，23周为9%-69%（P < .001）。
– 生存者中治疗性ROP的比例：22周为32%-57%（P = .008），23周为16%-48%（P < .001）。
– 生存者中BPD的比例（报告23周）：64%-88%（P < .001）。
– 23周出生的婴儿中NEC的比例：6%-28%（P < .001）。

与参考人群相比，每个网络的标准发生率比显示某些网络的存活率和特定并发症的发生率显著高于或低于预期。

解释差异的大小和统计意义

这些差异在临床上和统计上都是有意义的。例如，一个网络在23周的调整后存活率为16%，而另一个网络为80%，这反映了患者选择、启动/提供重症护理的决策阈值或围产期和新生儿护理系统的显著差异。同样，生存者中严重脑损伤和治疗性ROP的两到三倍差异表明，无论是产前还是新生儿实践以及资源可用性都对并发症有实质性影响。

专家评论和影响

导致国际差异的因素

几个非互斥的解释可能解释了观察到的差异：

– 选择和分母：该分析仅包括被收治入NICU的婴儿；地区之间是否对22-23周出生的婴儿提供复苏或NICU收治的差异将影响数量和结果。
– 产前实践差异：产前皮质类固醇、宫缩抑制剂、镁硫酸盐用于神经保护以及在极端早产时决定进行剖宫产的使用因地区而异，影响生存率和并发症。
– 系统问题：院内与院外分娩率、围产期护理的区域化、运输能力以及人员配备水平影响早期稳定和结果。
– 新生儿护理实践：呼吸管理（如早期CPAP与侵入性通气）、表面活性物质策略、肠外营养、感染预防、ROP筛查和治疗阈值以及BPD预防措施的变异性。
– 文化和伦理态度：对极限存活边缘维持生命的干预措施的当地态度影响了重症护理的启动和持续。

临床和咨询后果

这些发现对向预期父母提供咨询的医生很重要。咨询应结合当地的实际情况，同时承认即使在类似人群中生存率和并发症也存在差异。透明地展示当地网络的结果及其驱动因素（或限制可比性的因素）将支持共同决策。

质量和研究的机会

– 基准测试：网络层面的数据可以实现基准测试并识别出需要针对性改进的异常中心或系统。
– 比较有效性研究：观察到的自然实验——网络间实践的差异——可以指导观察性比较研究，以识别与更好结果相关的实践。
– 标准化数据和随访：协调定义并收集长期神经发育结果对于理解短期生存差异的意义至关重要。
– 伦理和政策研究：需要开展工作以协调资源分配、父母偏好和社会关于极限存活护理的价值观。

研究局限性

影响推断和普遍性的关键局限性包括：

– 选择偏倚：队列排除了死产和未被收治入NICU的婴儿；采取更保守方法的网络可能有更低的收治率，因此分母不同。
– 残余混杂：尽管进行了调整分析，但未测量的差异（社会经济因素、产前风险、中心病例组合）可能解释部分差异。
– 缺乏长期结果：该研究报告了出院时的生存率和住院期间的并发症，但未包括2岁或更晚的神经发育结果，这对咨询至关重要。
– 数据协调：尽管iNeo做出了努力，但各国之间数据记录、编码和临床实践定义的差异可能引入测量变异。

结论和临床启示

这项大型国际队列研究表明，11个网络中22-23周出生并被收治入NICU的婴儿在生存率和主要新生儿并发症方面存在显著差异。研究结果强调，在极限存活边缘的结果并非固定的生物学常数，而是对临床实践、护理系统和当地政策敏感。未来，利益相关者应优先考虑标准化结果测量（包括长期神经发育）、可改变实践的比较有效性研究、透明的基准测试以提高质量以及基于本地数据的仔细、个性化的家长咨询。

资助和临床试验注册

资助和试验注册详情见原始出版物：Isayama T, Norman M, Kusuda S, et al.; 国际结果评估网络（iNeo）研究者. 22-23周胎龄早产儿的结局. JAMA Pediatr. 2025;179(11):1183–1193. 具体资助来源和致谢，请参阅文章及其勘误表。

参考文献

1. Isayama T, Norman M, Kusuda S, Reichman B, Lehtonen L, Lui K, Adams M, Vento Torres M, Filippi L, Battin M, Guinsburg R, Modi N, Håkansson S, Klinger G, de Almeida MF, Helenius K, Bassler D, Su YC, Shah PS; 国际结果评估网络（iNeo）研究者. 11个国际新生儿网络中22-23周胎龄早产儿的结局. JAMA Pediatr. 2025年11月1日;179(11):1183-1193. doi: 10.1001/jamapediatrics.2025.2958. 勘误表见：JAMA Pediatr. 2025年11月1日;179(11):1247. PMID: 40853670; PMCID: PMC12379133.

（鼓励读者查阅额外的指南文件和特定地区的结局报告，以了解当地的实践背景。）

研究和实践优先事项

– 标准化分母和报告（包括出生、活产、NICU收治）以提高可比性。
– 收集和报告22-23周出生的婴儿的长期神经发育结果。
– 开展针对产前皮质类固醇、分娩地点优化（院内护理）、呼吸管理包和ROP/BPD预防策略的比较有效性和实施研究。
– 促进国际合作，共享数据、共识定义和伦理框架，以指导极限存活护理。