亮点
- CLEAN-IT试验涉及22个ICU中的15,935名患者，结果显示与常规肥皂水相比，每日洗必泰（CHG）沐浴在主要复合率（CLABSI、CAUTI、VAP）上没有显著减少。
- CHG沐浴与临床培养中分离出多重耐药（MDR）病原体的数量统计学显著减少了27%。
- CHG组‘储备’类抗生素（WHO AWaRe分类）的使用量显著降低（RR 0.73），表明其对抗菌药物管理有深远影响。
- 该试验强调了CHG沐浴从广泛的感染预防向针对减少MDR定植和定性抗生素使用的策略转变。
背景
医疗相关感染（HAIs）仍然是全球重症监护病房（ICU）中发病率、死亡率和医疗成本的主要驱动因素。十多年来，每日使用洗必泰葡萄糖酸盐（CHG）沐浴，一种对革兰氏阳性和许多革兰氏阴性菌具有广谱活性的消毒剂，一直是感染预防组合的核心。其原理是基于减少皮肤微生物群的生物负荷，从而降低交叉传播和侵入性装置（如中心静脉导管和尿管）内源性污染的风险。
早期试验和观察性研究显示了显著的好处，特别是在减少中心静脉导管相关血流感染（CLABSIs）和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的获得方面。然而，随着ICU实践的发展，特别是专门组合的广泛实施（例如，‘呼吸机组合’或‘插入组合’），普遍CHG沐浴在一般ICU人群中的边际效益受到了质疑。此外，抗菌药物耐药性的威胁日益严重，以及关于CHG自身耐药性增加的报道，需要在大规模、真实世界环境中对其临床效用进行严格的重新评估。
关键内容
CHG沐浴证据的演变
过去15年中，CHG沐浴的证据基础发生了显著变化。最初的研究，如Climo等（2013年）的集群随机试验，显示HAIs减少了23%，MRSA和万古霉素耐药肠球菌（VRE）的获得显著减少。随后是REDUCE MRSA试验（Huang等，2013年），该试验显示，普遍去定植（CHG沐浴加鼻内莫匹罗星）比目标去定植或筛查/隔离更能减少MRSA临床分离株和所有原因引起的血流感染。
然而，在不同的地理和临床背景下进行的后续研究开始显示出混合结果。例如，MORDOR试验和几项欧洲研究指出，在基线感染率低或标准护理组合依从性高的ICU中，CHG沐浴的额外益处微乎其微。这导致了CLEAN-IT试验的设计，旨在在资源多样化的巴西提供高质量的证据。
CLEAN-IT试验：方法学严谨性和主要发现
CLEAN-IT试验（Tomazini等，2026年）采用多中心、集群随机交叉设计——这是一种评估单位范围干预措施的强大方法。该试验涵盖了22个巴西ICU，近16,000名患者，是迄今为止针对此主题的最大规模试验之一。患者接受每日2% CHG沐浴或常规肥皂水沐浴，治疗期持续3至6个月，并有洗脱期。
主要结局：研究报告CHG组每1000患者日3.99例院内感染，对照组为3.45例。率比（RR）为1.09（95% CI 0.95–1.25；p = 0.22），证实CHG沐浴并未显著降低复合终点（CLABSI、CAUTI和VAP）的发生率。这一发现表明，在现代ICU环境中，设备护理组合成为标准的情况下，CHG对皮肤的消毒效果可能不会转化为深部或设备相关感染的减少，正如先前所假设的那样。
次要结局：对MDR和抗菌药物使用的影响
尽管主要结局为阴性，但CLEAN-IT的次要发现为临床医生提供了重要的见解：
- MDR病原体减少：MDR培养物显著减少（每1000患者日14.42 vs. 20.13；RR 0.73），表明CHG在减少高耐药性病原体的环境和皮肤存在方面仍然有效。这对感染控制和预防ICU爆发具有重要意义。
- 抗菌药物管理：最值得注意的是，试验观察到‘储备’组抗菌药物（如多粘菌素、头孢他啶-阿维巴坦）的使用减少了27%。这些药物通常是最后的选择，当怀疑或确认MDR定植时，常用于经验性治疗。通过减少MDR分离，CHG沐浴可能间接防止了抗菌药物治疗的‘升级’，即使它不能预防初始感染。
专家评论
CLEAN-IT试验代表了我们对消毒剂去定植理解的一个转折点。主要感染率无效应可能是多因素的。首先，VAP的发病机制主要与口咽部分泌物的微吸入有关，而不是皮肤菌群，因此它是CHG沐浴的不敏感目标。其次，基线ICU护理质量的提高（常规肥皂沐浴、手卫生和无菌技术）可能达到了一个阈值，使得CHG的消毒优势变得微不足道。
然而，MDR培养物减少和‘储备’抗生素使用减少是一个令人信服的发现。它表明CHG沐浴作为患者护理的‘定性’修改工具。在耐药性不断上升的时代，任何减少广谱抗生素选择压力的干预措施都具有极高的价值。临床医生应将CHG沐浴视为不是针对所有感染的单一预防措施，而是具体策略，以遏制MDR病原体的传播并支持管理计划。
一个局限性和争议点是CHG耐药性的潜在问题。虽然CLEAN-IT未报告qacA/B基因频率或MIC变化，但在22个单位中一年的大范围使用CHG需要长期监测，以确保我们不会将抗生素耐药性换成消毒剂耐药性。
结论
CLEAN-IT试验表明，每日洗必泰沐浴并不是一般ICU人群中医院感染的万能药。然而，其在减少多重耐药病原体负担和随后对‘最后手段’抗生素需求方面的显著作用，为其在高风险环境中的继续使用提供了强有力的依据，尽管可能是更有针对性的使用。未来的研究应集中在低MDR流行率和高MDR流行率环境中CHG沐浴的成本效益分析，并调查普遍使用消毒剂的长期生态影响。
参考文献
- Tomazini BM, 等. 每日洗必泰沐浴预防危重患者医院感染（CLEAN-IT）：一项多中心、集群随机、交叉试验。Lancet Reg Health Am. 2026;56:101400. PMID: 41732706。
- Climo MW, 等. 每日洗必泰沐浴对医院获得性感染的影响。N Engl J Med. 2013;368(6):533-542. PMID: 23389196。
- Huang SS, 等. 针对性与普遍去定植预防ICU感染。N Engl J Med. 2013;368(24):2255-2265. PMID: 23718152。
- Musuuza JS, 等. 洗必泰沐浴减少导管相关尿路感染的有效性：系统评价和荟萃分析。J Hosp Infect. 2019;103(1):19-26. PMID: 30851336。