高镁血症作为心力衰竭不良结局的强预测因子：来自GALACTIC-HF试验的新证据

亮点

10.7%的射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）门诊患者出现高镁血症（>0.95 mmol/L）。
高镁血症与主要复合终点的最高发生率（每100人年34.9例）相关，而正常或低水平的患者则较低。
与传统观点相反，镁异常与猝死或室性心动过速的风险增加无关。
研究结果表明，在当代HFrEF管理中，高镁血症是心力衰竭恶化的更强预后标志，而非低镁血症。

引言：心力衰竭中的被遗忘的电解质

镁是细胞内第二丰富的阳离子，在数百种酶促反应中发挥关键作用，包括三磷酸腺苷（ATP）代谢、肌肉收缩和心脏电生理。在射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）背景下，电解质监测历来主要集中在钾和钠上。镁通常被称为“被遗忘的电解质”，其低水平可能引发心律失常的情况一直受到关注——这种情况经常因使用袢利尿剂而加剧。

然而，当代HFrEF人群中血清镁在全范围内的预后意义尚未明确界定。尽管临床医生经常主动补充镁以预防猝死，但GALACTIC-HF试验的最新数据表明，我们可能需要重新评估我们的重点。本分析探讨了我们对低镁血症的传统关注是否可能忽略了更重要的临床信号：高镁血症的风险。

研究设计：GALACTIC-HF镁亚分析

GALACTIC-HF（全球通过改善心力衰竭的心肌收缩力降低不良心血管事件的方法）试验是一项具有里程碑意义的随机、双盲、多中心研究。该试验最初调查了选择性心肌肌球蛋白激活剂奥美沙坦美卡比尔在HFrEF（LVEF ≤35%）患者中的有效性和安全性。这项特定的亚分析评估了试验中6,147名有基线血清镁数据的门诊患者。

主要终点是首次心力衰竭恶化事件（住院或紧急诊所就诊）或心血管死亡的复合终点。次要终点包括全因死亡、猝死和室性心动过速。研究人员根据患者的基线镁水平将其分为三组：低镁血症（0.95 mmol/L）。

镁异常的流行率和分布

在分析的6,147名患者中，镁异常较为常见。低镁血症占17.6%（n=1,082），而10.7%（n=655）出现高镁血症。大多数（71.7%）处于正常范围内。值得注意的是，高镁血症略少于低镁血症，但预后负担显著更重。

高镁血症患者基线N末端前B型钠尿肽（NT-proBNP）水平较高且肾功能损害较严重，这两者都是晚期心力衰竭的既定指标。这种相关性表明，高镁血症可能是心肾综合征的替代标志，这种综合征常见于终末期HFrEF。

主要结局：高镁血症的意外风险

主要复合终点的发生率提供了风险分布的清晰图景。高镁血症患者的发病率为每100人年34.9例（95% CI 31.2-39.0）。相比之下，低镁血症（21.5）和正常镁血症（20.9）患者的发病率相似且显著低于高镁血症组。

调整基线特征后，高镁血症仍然是不良事件的强预测因子。特别是由于心力衰竭恶化导致的死亡风险在高镁血症组最高。这些结果挑战了临床直觉，即低镁血症是心力衰竭不良结局的主要电解质驱动因素。相反，似乎高水平的镁信号更高风险的泵功能衰竭和心血管崩溃。

猝死问题：挑战传统智慧

本研究最重要的发现之一与猝死和室性心动过速有关。镁长期以来一直用作抗心律失常药物，特别是在尖端扭转性室速的管理中。因此，人们普遍认为低镁血症使HFrEF患者易患猝死。

然而，GALACTIC-HF数据显示，猝死和室性心动过速的发生率在三个镁组之间没有显著差异。这表明，在现代指南指导下的医疗治疗（GDMT）时代——包括β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）和潜在的SGLT2抑制剂——轻度低镁血症的致心律失常风险可能已被缓解。这一发现质疑了仅为了预防稳定门诊患者的猝死而常规积极纠正低镁血症的做法。

机制洞察：为什么高镁血症重要

为什么高镁血症与如此不良的结局相关？有几个生物学和临床因素需要考虑：

肾功能障碍和心肾轴

镁主要由肾脏排泄。随着心力衰竭的进展，心输出量减少，导致肾灌注减少和肾小球滤过率（GFR）下降。这些患者的高镁血症通常是显著肾功能损害的指标。本研究表明，镁可能是反映导致心力衰竭恶化的潜在心肾病理的更敏感或特异性标志，而不是一些传统的测量方法。

疾病严重程度的进展

镁水平较高的患者往往症状更严重，生物标志物水平更高。高镁血症可能反映了代谢崩溃的状态或体内稳态机制的失败，因为身体达到了补偿的极限。它也可能与最症状明显的患者使用的特定药物或补充剂有关，尽管研究调整了许多这些变量。

专家评论：临床意义

GALACTIC-HF亚分析为我们如何看待电解质监测提供了一个必要的转变。几十年来，临床医生一直被训练害怕“低”——低钾血症和低镁血症。虽然严重的低镁血症确实需要关注，但这项研究表明，轻至中度低镁血症可能不是我们曾经认为的主要威胁。

更重要的是，该研究强调高镁血症是一个临床“红旗”。当临床医生遇到HFrEF患者的高镁血症时，不应将其视为实验室异常，而应视为心力衰竭恶化和心血管死亡高风险的标志。这应该促使对患者的肾功能、药物依从性和整体临床轨迹进行彻底审查。

此外，镁水平与猝死之间的缺乏关联表明，我们应该将精力集中在优化GDMT上，而不是追逐血清镁的微小波动。在没有症状或严重耗竭的情况下，常规纠正低镁血症可能不会提供许多人预期的生存益处。

局限性

与任何临床试验的事后分析一样，存在局限性。镁水平是基线测量值，这项特定分析未考虑纵向变化。此外，尽管研究调整了许多混杂因素，但仍可能存在残余混杂，特别是关于肾功能损害的确切原因。最后，研究人群由门诊患者组成，因此结果可能不直接适用于重症监护病房中的急性失代偿性心力衰竭患者。

结论

在GALACTIC-HF试验中，高镁血症作为HFrEF不良结局的重要独立预测因子出现，而低镁血症并未显示类似的强烈风险关联。或许最令人惊讶的是，镁水平与当代队列中猝死或心律失常的风险无关。这些发现表明临床关注点的转变：升高的血清镁应被视为晚期疾病和高风险的标志，而常规纠正轻度低镁血症的重要性可能低于之前认为的。监测镁仍然重要，但我们对数据的解释必须适应现代心力衰竭管理的现实。

Reference：

Chimura M, Docherty KF, Jhund PS, Yang M, Ono R, Henderson AD, Metra M, Liu G, Divanji PH, Heitner SB, Kupfer S, Malik FI, Felker GM, Solomon SD, Teerlink JR, McMurray JJV. Serum magnesium and outcomes in heart failure with reduced ejection fraction: the GALACTIC-HF trial. Eur Heart J. 2025 Aug 31:ehaf706. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf706 IF: 35.6 Q1 B1 . Epub ahead of print. PMID: 40886161 IF: 35.6 Q1 B1.