持续性高危型 HPV 感染且无明显细胞学异常：阴道镜与组织学结局的临床启示

重点提示

持续性高危型人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染即使伴有正常或轻微的细胞学改变，仍可存在相当比例经组织学证实的高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）。年轻患者以及细胞学显示意义不明的非典型鳞状细胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US）者，其风险更高。该人群往往缺乏传统阴道镜评估中与HSIL相关的典型表现，导致阴道镜印象的敏感度较低，尽管特异度较高。Swedescore 评分系统表现为中等水平，提示在管理这一不断变化的筛查人群时，需要调整活检阈值。

研究背景

宫颈癌筛查已由以细胞学为基础的方法，逐步转向高危型人乳头瘤病毒（high-risk human papillomavirus，hrHPV）的一线检测，原因在于后者对癌前病变的检出敏感度更高。然而，与细胞学相比，hrHPV 检测的特异度较低，从而导致更多患者被转诊至阴道镜检查，并识别出一类新的患者亚群——持续 hrHPV 感染但无明显细胞学异常者。该人群在临床上具有挑战性，因为在常规筛查算法下，其潜在的高级别病变可能被漏诊。明确这些患者的组织学结局及阴道镜表现，对于优化临床管理和预防进展为宫颈癌至关重要。

研究设计

本回顾性队列研究分析了 2021 年通过芬兰国家宫颈癌筛查项目因持续 hrHPV 感染而接受阴道镜检查的 493 名女性，其分流细胞学结果为宫颈上皮内病变或恶性肿瘤阴性（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM）或意义不明的非典型鳞状细胞（ASC-US）。研究按转诊细胞学及年龄分组，对阴道镜所见和组织学结果进行了描述与比较。采用灵敏度、特异度以及受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析，评价阴道镜印象及 Swedescore 系统分层评分对 HSIL 的诊断效能。

主要发现

主要结果显示，该队列中组织学证实的 HSIL 患病率出乎意料地高，整体为 17.8%。分层分析显示，ASC-US 细胞学者的 HSIL 患病率显著高于 NILM 细胞学者（26.9% vs 13.6%）。年龄也是显著因素，50 岁以下女性的 HSIL 患病率为 22.3%，而 50 岁以上女性仅为 6.8%。

值得注意的是，大多数 HSIL 病例并未表现出传统上与高级别病变相关的经典阴道镜特征，例如致密醋酸白上皮、粗大镶嵌或点状血管改变。因此，阴道镜印象对 HSIL 的敏感度仅为 34%，而特异度较高，为 91%。这表明，虽然阴道镜在印象阴性时对排除 HSIL 具有较好能力，但仅依赖视觉评估仍会漏掉许多病变。

Swedescore 是一种结构化的阴道镜评分工具，其区分 HSIL 的能力为中等，曲线下面积（area under the curve，AUC）为 0.75。该评分系统保持了较高特异度，但敏感度不足，提示其作为该人群的单独诊断工具存在局限。

专家评述

本研究结果强调，随着全球范围内 hrHPV 一线筛查的推广，宫颈癌筛查面临的挑战也在不断变化。过去，细胞学正常或仅有低级别异常的女性往往被认为风险较低，因而评估不够严格。然而，持续 hrHPV 感染显然会带来实质性的 HSIL 发生风险，尤其是在年轻女性及 ASC-US 细胞学者中更为明显。

在这一背景下，阴道镜敏感度较低，提示不能仅依赖视觉线索来决定是否活检。鉴于许多病变并不具备明显的高级别特征，即使阴道镜印象看似良性，阴道镜医师仍应适当降低活检阈值。此举有助于减少漏诊，并确保及时干预。

Swedescore 等现有评分系统可增加客观性，但其内在局限仍然存在，这凸显了对更优辅助诊断工具的需求，例如分子标志物或增强成像技术，以进一步优化风险分层和临床决策。

本研究为回顾性设计，且聚焦于单一国家筛查项目，可能限制其推广性，但其样本量较大且采用标准化国家流程，仍具有一定优势。未来研究应进一步探索纵向结局，以明确在该情境下检出的 HSIL 的自然病程及临床意义，并评估不同管理策略对患者结局的影响。

结论

基于 hrHPV 的宫颈癌筛查转型揭示出一类相当可观的持续感染女性亚群：尽管细胞学表现良性或仅轻度异常，仍可能存在显著的高级别宫颈病变。年龄与细胞学非典型性共同影响该人群的 HSIL 风险。仅依赖阴道镜评估，尤其是仅凭经典视觉特征，敏感度不足，因而强调了谨慎活检策略以及整合更高敏感度诊断手段的必要性。

临床医师应充分认识这一细化的风险分层，并相应调整阴道镜解读，在避免漏诊可进展为浸润性疾病的癌前病变方面保持警惕。仍需持续研究以优化管理算法，确保筛查获益最大化，同时尽量减少不必要的操作。

资助与临床试验

本研究在芬兰国家宫颈癌筛查项目框架内开展。文中未说明外部资助或临床试验注册信息。

参考文献

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