孕激素在子宫内膜异位症疼痛缓解中显示出前景，但与对照药物相比效果复杂

背景

子宫内膜异位症是一种慢性、激素敏感性炎症性疾病，影响5%至10%的育龄妇女，以及未知数量的性别多样化个体。其特征是子宫外存在类似子宫内膜的组织，导致盆腔疼痛、痛经、性交痛和不孕等症状。疼痛通常是严重且使人衰弱的，是最常见的主诉，并可能显著影响生活质量。常规激素治疗旨在通过抑制卵巢功能和减少雌激素驱动的异位子宫内膜组织增生来控制症状。

孕激素——合成孕酮——已被研究用于诱导子宫内膜萎缩和调节炎症途径。尽管在临床上广泛使用，但其比较疗效和安全性仍存在不确定性。

研究设计

Cochrane系统评价分析了随机对照试验（RCT），比较了各种形式的孕激素（口服、长效注射、植入）与安慰剂、口服避孕药、GnRH激动剂/拮抗剂和其他孕激素制剂。检索策略包括CENTRAL、MEDLINE、Embase和PsycINFO数据库，截至2024年10月29日，不限语言。

符合条件的参与者为有腹腔镜确诊的子宫内膜异位症和疼痛症状的育龄个体。除非另有说明，结果在六个月时收集。

主要终点包括：
– 整体疼痛
– 盆腔疼痛
– 痛经

次要终点：
– 生活质量（QOL）
– 患者满意度
– 不良反应和停药率

统计分析使用均数差（MDs）和风险比（RRs）及其95%置信区间（CIs），采用固定效应模型。证据确定性使用GRADE方法进行分级。

关键发现

口服孕激素与安慰剂

八项RCT表明，口服孕激素可能减少整体疼痛（VAS；MD -2.58，95% CI -3.13 至 -2.03；中等确定性）和三个月时的痛经（RR 0.21，95% CI 0.07 至 0.70；中等确定性）。对盆腔疼痛的影响不太明确（RR 0.70，95% CI 0.29 至 1.69；低确定性）。生活质量显著改善（SF-36评分；MD 4.11，95% CI 2.41 至 5.82；高确定性）。不良反应和停药率与安慰剂相比无显著差异。

口服孕激素与口服避孕药

四项试验表明，盆腔疼痛（VAS；MD 0.38，95% CI -0.46 至 1.22；中等确定性）方面几乎没有差异。对痛经、总体健康感知和满意度的影响高度不确定（极低确定性）。在与疼痛相关的QOL（SF-36疼痛评分；MD 11.5，95% CI 2.35 至 20.65；低确定性）方面观察到小幅度潜在改善。副作用谱相似（RR 1.13，95% CI 0.80 至 1.60；中等确定性）。

口服孕激素与GnRH激动剂

十项试验显示，口服孕激素与GnRH激动剂相比，在疼痛、QOL或满意度方面可能几乎没有差异（低确定性）。值得注意的是，孕激素的累积不良反应可能更高（RR 1.44，95% CI 1.11 至 1.86；中等确定性）。

长效注射孕激素与GnRH激动剂

两项研究表明，长效注射剂型可能略微降低痛经风险（RR 0.93，95% CI 0.89 至 0.97；高确定性），盆腔疼痛无差异。长效注射孕激素的副作用风险可能更低（RR 0.03，95% CI 0.01 至 0.11；中等确定性）。

长效注射孕激素与GnRH拮抗剂

一项试验表明，疼痛结局几乎没有差异。因副作用而停药的比率可能更高（RR 2.02，95% CI 1.04 至 3.94；中等确定性）。

长效注射孕激素与依诺孕酯植入剂

一项试验提供了关于比较疼痛缓解和副作用的极低确定性证据，无法得出明确结论。

专家评论

从机制上讲，孕激素通过下调雌激素受体、抑制子宫内膜细胞增殖和减少前列腺素等炎症介质来发挥作用。这项全面的荟萃分析结果表明，与安慰剂相比，口服孕激素在子宫内膜异位症的一般疼痛缓解和QOL改善方面有效。然而，与其他激素干预相比，其益处似乎较小且不那么确定，强调了需要更大样本量的头对头试验。

临床医生应注意，副作用负担可能有所不同，长效注射剂型在耐受性方面优于GnRH激动剂，但在某些比较中可能有更高的停药率。患者特定因素，包括症状严重程度、合并症、生育愿望和耐受历史，应指导选择激素疗法。

结论

口服孕激素作为子宫内膜异位症疼痛管理的一线激素选项是可行的，证据支持其在整体疼痛、痛经和QOL方面的改善。然而，与其他激素疗法的比较优势通常较小或不确定。个体化治疗计划平衡疗效、安全性和患者偏好仍然是必不可少的。

资助和试验注册

ClinicalTrials.gov ID: NCT04500743, NCT01559480, NCT02271958。

参考文献

Chen I, Kives S, Zakhari A, Nguyen DB, Goldberg HR, Choudhry AJ, Le AL, Kowalczewski E, Schroll JB. 孕激素在子宫内膜异位症疼痛症状中的应用。Cochrane Database Syst Rev. 2025 Oct 9;10(10):CD002122. doi: 10.1002/14651858.CD002122.pub3. PMID: 41065045; PMCID: PMC12509269。