引言：室性心动过速消融的持续挑战
虽然导管消融已经革新了房性心律失常（尤其是心房颤动）的管理，但瘢痕相关性室性心动过速（VT）的治疗仍然是临床电生理学中最具挑战性的问题之一。主要障碍在于室壁基质本身的性质。与相对较薄的房壁不同，室壁心肌较厚，通常以密集、异质性的纤维化瘢痕组织为特征。目前的标准热消融技术（如射频能量）经常难以实现透壁性——即整个厚度的心律失常组织的完全破坏——同时不冒造成附带损害或手术并发症（如蒸汽爆裂和炭化）的风险。
脉冲场消融（PFA）的引入预示着范式转变。通过利用不可逆电穿孔（IRE）而不是热损伤，PFA提供了一种选择性组织方法，可以潜在地靶向心肌细胞，同时保护相邻结构如冠状动脉和神经。然而，将PFA适应于心室需要比通常用于房性手术更高的能量水平和更深的组织穿透能力。心室导管消融研究（VCAS）代表了首次人体证据，证明了一种新型高压局灶PFA系统专门设计用于解决这些心室需求。
VCAS试验的亮点
以下关键发现总结了这项里程碑研究的影响：
- 急性手术成功率为92%，术后VT诱发性显著降低。
- 在6个月随访期间，中位VT/VF负担相比基线减少了98%。
- 仅内膜PFA在进行外膜映射的亚组中实现了100%的透壁性组织均质化。
- 手术表现出高效率，中位消融时间为31分钟。
研究设计和技术创新
VCAS试验是一项前瞻性首次人体研究，在两家大型心脏中心进行。该研究纳入了26名患者，平均年龄为66岁，男性占绝大多数（96%），平均左心室射血分数（LVEF）显著降低至32%。研究人群代表了一个高风险群体：42%的患者出现VT风暴，42%的患者至少一次之前的VT消融手术失败。研究人群包括缺血性和非缺血性心肌病。
高压PFA系统
干预措施使用了一种实验性的8.5F力感局灶PFA导管。这项技术与之前的PFA迭代不同，因为它采用高电压单相波形（>10 kV）设计，以最大化组织穿透能力。为了确保安全并防止热过热，能量以短持续时间脉冲（每次应用<200毫秒）的形式传递，并与QRS复合波同步，以避免触发心律失常。该系统还集成了基于电阻抗的导航，以允许精确映射和病变放置。
评估透壁性
VCAS试验的一个独特方法优势是在10名患者的亚组中使用高密度外膜和内膜电压映射。这使研究人员能够验证内膜PFA应用是否能穿透整个室壁厚度以创建透壁性病变，这是治疗深部或外膜电路常见于非缺血性基质的关键要求。
关键发现和临床结果
VCAS试验的结果为高压PFA在心室中的有效性和效率提供了令人信服的证据。
手术效果和诱导结果
在26名患者中有24名（92%）实现了急性手术成功。在消融前，16名测试患者中有88%（14名）可诱发临床VT。遵循PFA方案后，仅有一名患者（6%）仍可诱发（P<0.001）。这表明局灶PFA病变有效地破坏了导致临床VT的宏观折返电路。
心律失常负担的减少
6个月的长期结果同样令人印象深刻。无复发VT、室颤（VF）或植入式心脏复律除颤器（ICD）电击的自由度为81.8%（95% CI，67.1-99.8）。对于这个病重的人群，最具有临床相关性的指标是VT/VF负担的减少。消融后VT/VF的发生率从基线减少了98%，中位发作次数从6次降至0次（P<0.001）。
透壁性确认
在9名仅接受内膜PFA并在随访中进行外膜映射的患者中，100%显示透壁性组织均质化。这证实了高压波形成功克服了厚瘢痕心肌的阻力，从内膜侧到达外膜表面，而无需单独的经皮外膜通路——这种程序本身带有出血和损伤的风险。
安全性和手术效率
效率是VT消融的主要关注点，因为手术通常持续数小时，对心力衰竭患者造成显著的血流动力学压力。在VCAS中，中位消融时间为31分钟，每名患者中位病变数量为21个。这一速度比传统射频消融有显著改进，后者需要在每个点上花费更长时间以允许热传导。
主要安全性终点在180天内发生在3名患者（11.5%）中。这些事件包括一例心源性休克，一例心力衰竭住院，一例腹膜后出血。值得注意的是，这些并发症通常出现在接受复杂心脏手术的脆弱人群中，并未特别与PFA能量模式本身相关（例如，没有报告冠状动脉损伤或食管损伤）。
专家评论：机制洞察和VT护理的未来
VCAS试验解决了热能的一个关键限制：局部血流的“冷却效应”和脂肪及纤维化的绝缘特性。由于PFA是非热性的，因此受这些因素的影响较小。>10 kV波形从内膜实现透壁性的能力对于非缺血性心肌病患者来说是一个潜在的游戏规则改变者，其中基质通常位于心肌中部或外膜。
临床专家指出，力感的使用是该系统的重要组成部分。即使使用PFA，导管与组织接触仍然至关重要，以确保电场与目标心肌的有效耦合。在之前射频消融失败的患者中，高急性成功率表明PFA可以达到热能无法穿透的深层或被瘢痕保护的心律失常源。
然而，该研究受到样本量小和缺乏随机对照组的限制。尽管VT负担的减少在统计学上有显著意义，但仍需要更大规模的多中心试验来全面描述其安全性特征，特别是关于晚期并发症的风险或与射频相比这些病变的耐久性。
结论：心室消融的新时代
VCAS试验作为高压局灶PFA治疗瘢痕相关性室性心动过速的成功概念验证。通过证明即使在存在致密纤维化的情况下，也可以快速且安全地输送透壁性病变，这项技术为传统上标准消融效果不佳的患者带来了希望。随着领域向更大规模的监管试验发展，VCAS的结果为将PFA整合到心室心律失常管理的标准工具包中提供了坚实的基础。
资助和注册
VCAS试验得到了行业资金支持。详细信息可在ClinicalTrials.gov上找到，唯一标识符：NCT06203262。
参考文献
1. Reddy VY, Koruth JS, Peichl P, Petru J, Funasako M, Skoda J, Watanabe K, Nies M, Kautzner J, Neuzil P. 高压局灶脉冲场消融治疗瘢痕相关性室性心动过速：首次人体VCAS试验。Circulation. 2025年12月16日；152(24):1691-1704。doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.125.077025。Epub 2025年10月10日。PMID: 41071961。
2. Anter E, 等. 脉冲场消融治疗室性心律失常：当前证据和未来方向综述。JACC: 临床电生理学。2024年。
3. Neuzil P, 等. 心脏病学中的脉冲场消融：从心房到心室。欧洲心脏杂志。2023年。