高PEEP和肺复张手法在单肺通气中未能减少肺部并发症：PROTHOR试验的见解

亮点

PROTHOR试验发现，在单肺通气期间使用较高PEEP（10 cm H2O）并结合肺复张手法，并未显著降低术后肺部并发症的发生率，与较低PEEP（5 cm H2O）策略相比。虽然高PEEP组术中低氧血症抢救措施较少，但这一优势被显著更高的术中血流动力学并发症所抵消，包括低血压和新发心律失常。研究结果表明，对于BMI低于35 kg/m2的胸外科患者，标准化的高PEEP策略并不适用，强调了个体化血流动力学和呼吸管理的必要性。

背景：单肺通气的挑战

胸外科手术对麻醉医师提出了独特的生理挑战：单肺通气（OLV）的需求。在OLV期间，非依赖侧肺被有意塌陷以提供一个安静的手术视野，而依赖侧肺必须承担全部的分钟通气量和心输出量。这种设置本身使患者容易发生多种病理过程，包括依赖侧肺的肺不张、通气/灌注（V/Q）不匹配以及潜在的气压伤或容积伤。

多年来，术中肺保护的核心一直是使用低潮气量。然而，最佳的呼气末正压（PEEP）水平和定期肺复张手法（RM）的效用一直存在激烈争论。支持高PEEP和RM的人认为，打开肺并保持其开放可以防止肺不张并减少炎症性肺损伤。相反，怀疑者认为，过高的PEEP可能导致健康肺泡过度扩张，阻碍静脉回流，增加右心室后负荷，导致血流动力学不稳定，而不一定能改善术后结果。PROTHOR试验旨在对这些竞争策略进行大规模、决定性的调查。

研究设计和方法

PROTHOR试验是一项多中心、国际、随机、对照、3期试验，在28个国家的74个中心进行。该试验纳入了2,200名BMI小于35 kg/m2的成人患者，接受开胸手术或视频辅助胸腔镜手术（VATS）。关键的纳入标准是需要使用双腔管进行OLV，计划持续时间超过60分钟。

患者以1:1的比例随机分配到两个组之一：

高PEEP组

该组在OLV期间接受10 cm H2O的PEEP，并辅以定期肺复张手法。目标是主动肺扩张以防止肺不张。

低PEEP组

该组在OLV期间接受5 cm H2O的PEEP，不常规进行肺复张手法。这一策略基本上允许肺不张，除非临床低氧血症需要干预。

两组的所有患者均接受肺保护性潮气量：OLV期间为5 mL/kg预测体重（PBW），双肺通气期间为7 mL/kg PBW。主要终点是在术后前5天内发生的复合术后肺部并发症（PPCs），包括ARDS、肺炎、胸腔积液、肺不张和持续性漏气。

主要发现：高PEEP无优越性

PROTHOR试验的结果挑战了胸外科手术中积极肺复张的传统倡导。

主要结果：术后肺部并发症

在意向治疗分析中，高PEEP组中有53.6%（1,036中的555例）的患者出现主要复合结局PPCs，低PEEP组中有56.4%（1,049中的592例）的患者出现。绝对风险差异为-2.68个百分点，未达到统计学显著性（p=0.155）。这表明，更积极的肺扩张策略在预防术后呼吸问题方面并未提供有意义的临床优势。

安全性和血流动力学后果

尽管主要结果相似，但两种策略的安全性显著不同。高PEEP组的术中并发症明显更多（49.8% vs. 31.3%）。具体的血流动力学问题在高PEEP组更为普遍：低血压发生在37.3%的高PEEP组患者中，而低PEEP组仅为14.3%；新发心律失常在高PEEP组中为9.9%，而在低PEEP组中为3.9%。这些发现强调了较高胸腔内压力和肺复张手法对心血管系统的显著负担。

术中氧合

高PEEP策略在一个领域显示出统计学优势：低氧血症抢救措施的需求。仅3.3%的高PEEP组患者需要低氧水平的抢救措施，而低PEEP组为8.8%。这表明，虽然10 cm H2O的PEEP和肺复张手法确实改善了术中氧合，但这一生理优势并未转化为更好的术后结果。

专家评论和临床意义

PROTHOR试验提供了高级别证据，表明固定高PEEP和肺复张手法策略并非胸外科手术的通用解决方案。对于临床医生而言，这些结果提供了几个关键的启示。

个体化与标准化PEEP

该试验突显了标准化方案不考虑个体患者生理的风险。虽然10 cm H2O可能适用于某些患者，但对许多人来说，它会导致不必要的血流动力学不稳定。研究作者建议，选择肺扩张还是允许肺不张应该是动态的，应考虑实时气体交换和血流动力学状态。

开放肺悖论

开放肺的概念在理论上具有吸引力，但PROTHOR数据表明，对于非肥胖患者，闭合部分的肺可能比打开它们所需的压力对心血管系统的影响要小。肺外并发症的差异不大进一步表明，PEEP策略并未显著调节全身炎症反应。

局限性和普适性

需要注意的是，该试验排除了BMI为35 kg/m2或以上的患者。在肥胖患者中，胸壁顺应性较低，克服肺不张所需的压强通常更高。因此，PROTHOR的发现可能不适用于重度肥胖人群。此外，该研究使用了固定的10 cm H2O PEEP；尚不清楚根据个体肺顺应性调整PEEP是否会产生不同的结果。

结论

PROTHOR试验是胸科麻醉研究的一个里程碑。通过证明高PEEP和肺复张手法策略不能减少PPCs，并显著增加低血压和心律失常的风险，它将重点从积极的肺复张转向更加平衡、个体化的护理。对于大多数非肥胖的胸外科患者，5 cm H2O的较低PEEP似乎是安全的，并且与更好的血流动力学稳定性相关。

资助和注册

PROTHOR试验由欧洲麻醉和重症监护学会临床试验网络（ESAIC）、德累斯顿大学医院Carl Gustav Carus、巴西国家科学技术发展委员会和英国及爱尔兰麻醉师协会资助。该试验在ClinicalTrials.gov注册（NCT02963025）。

Reference：

PROtective VEntilation Network (PROVE Network) for the Clinical Trial Network of the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care. Effects of intraoperative higher versus lower positive end-expiratory pressure during one-lung ventilation for thoracic surgery on postoperative pulmonary complications (PROTHOR): a multicentre, international, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Respir Med. 2026 Jan;14(1):17-28. doi: 10.1016/S2213-2600(25)00330-3 .