高发病率和死亡率笼罩扩张升主动脉的血管内弓部修复

引言：完全血管内弓部修复的前沿

主动脉弓病理的管理仍然是心血管外科中最艰巨的挑战之一。虽然涉及深低温循环停搏的开放手术修复长期以来一直是金标准，但其相关的发病率和死亡率——尤其是在有多种合并症的老年患者中——推动了侵入性较小替代方案的发展。使用定制分支支架移植物的完全血管内弓部修复（TEVAR）已成为高危患者的有希望的解决方案。然而，这些程序的成功在很大程度上取决于近端着陆区的解剖特征，特别是原发升主动脉（Zone 0）。

在临床实践中，扩张的升主动脉通常会引起血管外科医生的警惕。当直径超过38毫米时，支架移植物和基础血管壁上的机械应力显著增加。Wan等最近发表在《欧洲血管与血管内外科杂志》上的两项中心观察性研究为这一特定患者群体的血管内弓部修复结果提供了严峻的视角。

突出关键研究见解

技术可行性与临床成功

研究报告了96%的技术成功率，表明即使在扩张的解剖结构中，当前的定制分支装置也可以成功部署。然而，这种技术成功并未转化为有利的临床结果，如30天死亡率为40%所示。

逆行A型夹层的风险

逆行A型夹层（RTAD）仍然是灾难性的并发症。在本队列中，12%的病例观察到RTAD，这显著贡献了术后第一周观察到的早期死亡率。

神经并发症

尽管在脑灌注和装置设计方面取得了进展，但总中风率（重大和轻微）达到20%，突显了在扩张血管中进行复杂弓部操作期间栓塞事件的持续风险。

研究设计和患者人群

这项回顾性观察性研究汇集了2018年7月至2025年4月期间两家大型血管中心的数据。研究人员确定了211例接受弓部分支装置治疗的患者，其中25例（14%）符合纳入标准，即原发升主动脉直径大于38毫米。

该队列的中位年龄为68.88岁，男性患者占多数（68%）。升主动脉的平均直径为41.28 ± 2.94毫米。主要干预指征包括胸主动脉瘤（76%）、主动脉夹层（12%）和穿透性粥样硬化溃疡（12%）。值得注意的是，36%的这些手术是在紧急情况下进行的，反映了在被认为不适合开放手术的患者中治疗有症状或迅速扩张的弓部病变的高风险性质。

结果的详细分析

早期临床结果

研究的主要发现是30天死亡率高达40%。按手术的紧迫性分层后，择期手术的死亡率为24%（n=6），紧急手术的死亡率为16%（n=4）。虽然人们可能预期在紧急情况下死亡率较高，但择期手术中的高基线死亡率表明，扩张的升主动脉可能是血管内弓部修复不良结局的独立危险因素。

死亡原因主要是主动脉相关。这些包括三例RTAD和两例心脏压塞。其他原因包括心肌梗死（n=2）、中风和肺栓塞。大多数这些死亡发生在手术后的前七天内，突显了术后立即窗口的重要性。

发病率和神经事件

弓部干预中的神经安全性是一个首要关注点。研究报告称，8%的患者发生严重中风，12%的患者发生轻度中风。此外，12%（n=3）的病例观察到脊髓缺血。这些数字明显高于狭窄升主动脉队列中报告的数字，表明扩张的血管可能使导管操作复杂化，并增加斑块释放或灌注不足的风险。

解剖和程序因素

支架移植物的平均近端扩大率为13%。在扩张且常呈搏动性的升主动脉中，实现稳定和持久的密封是困难的。“鸟喙”现象，即移植物的近端末端不贴合弓部的小曲率，在较宽的血管中更为普遍，可能导致内漏或血管壁损伤。虽然本系列未报告术中I型或III型内漏，但高RTAD率表明，扩大的移植物对脆弱、扩张的主动脉壁施加的径向力可能是导致血管失败的主要驱动因素。

专家评论：驾驭敌对的主动脉

这项研究的结果对血管界发出了重要的警告。升主动脉是一个动态环境，受到高速血液流动和每个心动周期中的显著纵向位移的影响。当直径超过38毫米时，刚性支架移植物与顺应性主动脉壁之间的机械不匹配加剧。

专家建议，这里观察到的高死亡率应促使重新评估患者选择标准。对于升主动脉> 38毫米的患者，如果患者有任何合理的生存手术的机会，应优先考虑开放手术——也许使用冷冻象鼻技术。虽然血管内方法在技术上是可行的，但在这种特定的解剖亚组中似乎存在不可接受的风险。

此外，RTAD（12%）的高发生率表明需要优化设备。当前的内移植物可能需要在近端尖端设计或材料刚度方面进行修改，以更好地适应扩张的Zone 0的几何形状。在没有这些进步之前，应在没有其他可行选择的情况下，仅在经过广泛的多学科咨询后，才在这些患者中使用定制的分支装置。

结论：谨慎和优化的呼吁

Wan等的研究表明，虽然在原发升主动脉> 38毫米的患者中进行血管内弓部修复在技术上是可行的，但与显著的早期发病率和死亡率相关。40%的30天死亡率和12%的逆行A型夹层率显著高于标准弓部修复的标准。

这些发现突显了临床实践中的几个关键点：

细致的患者选择

临床医生必须权衡血管内失败的风险与开放手术的风险。38毫米的直径可能代表当前血管内技术在弓部的相对禁忌证。

高容量中心的重要性

这些复杂的程序应仅在具有丰富血管内和开放主动脉手术经验的专业中心进行，确保可以在必要时紧急处理如RTAD等并发症。

技术创新的需求

主动脉相关死亡的高比率表明，当前的设备设计尚未针对扩张升主动脉的血流动力学和几何形状进行优化。继续研究移植物的顺应性和固定机制是至关重要的。

总之，虽然血管内疗法继续推动可治疗范围的边界，但扩张的升主动脉仍然是一个“敌对”的着陆区。目前，谨慎的方法，强调在可行的情况下进行开放修复，以及在不可行的情况下进行严格规划，仍然是复杂弓部病变患者最安全的前进路径。

参考文献

1. Wan Z, Jama K, Hasemaki N, et al. Outcomes after Endovascular Arch Repair in Patients with Native Ascending Aorta Diameter Greater than 38 mm: An Observational Study in Two High Volume Centres. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2026 Jan 17:S1078-5884(26)00056-0. doi: 10.1016/j.ejvs.2026.01.022.

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