新诊断糖尿病中的心力衰竭风险：胰岛素抵抗与肾功能为何如此关键

重点提示

这项基于人群的队列研究发现，在新诊断糖尿病（1型糖尿病除外）人群中，近 5% 的患者在 5 年内发生了心力衰竭（HF）。胰岛素抵抗和肾功能下降在传统心血管风险因素之外，仍可独立预测 HF 风险。上述结果强调，在糖尿病管理早期将胰岛素抵抗评估（HOMA2-IR）纳入 HF 风险分层的重要性。

研究背景

心力衰竭是糖尿病常见且严重的心血管并发症之一，与死亡率升高以及全球范围内显著的医疗负担相关。尽管糖尿病管理和传统心血管危险因素控制已取得进展，HF 的残余风险仍然相当可观。这提示，除高血糖、高血压和血脂异常之外，可能还存在其他病理生理机制，使糖尿病患者更易发生 HF。明确糖尿病诊断时的独立危险因素，对于尽早识别高风险个体并制定更有效的预防策略至关重要。

研究设计

本研究采用瑞典南部“Scania地区所有新发糖尿病患者”（All New Diabetics in Scania，ANDIS）前瞻性初始队列，共纳入 2008 年至 2021 年间新诊断糖尿病的 19,892 名个体。研究者将参与者的基线临床、生化及问卷数据，与包括 Region Scania Care Database 和 National Diabetes Registry 在内的区域性健康登记系统进行链接，以开展心血管结局的长期随访。研究者排除了 819 例基线时已存在 HF 的参与者，重点分析首次 HF 事件的发生。全因 HF 指不区分病因的所有 HF 病例；非缺血性 HF 定义为在 HF 诊断前无既往急性心肌梗死的患者所发生的 HF。研究采用 Kaplan-Meier 估计评估心血管事件发生率，并使用 Cox 比例风险模型，在校正传统及新兴风险因素后分析风险关联。

主要结果

队列中位年龄为 62.5 岁；发生 HF 的患者年龄更大（中位年龄 69.8 岁）。在中位随访 5 年（最长 14 年）期间，4.8% 的患者发生 HF，超过了心肌梗死的累积发生率（3.0%）。值得注意的是，1型糖尿病患者中未观察到 HF 病例，而 2型糖尿病、成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）和继发性糖尿病亚型之间的发生率相近。

估算肾小球滤过率（eGFR）降低以及通过 HOMA2-IR 测得的胰岛素抵抗升高，均成为 HF 的独立预测因素。即使在校正年龄、高血压、血脂谱和血糖控制等传统心血管风险因素后，上述关联仍然存在。重要的是，胰岛素抵抗对 HF 风险的预测作用独立于经验证的 SCORE2-Diabetes 风险评分，该评分是临床上广泛使用的心血管风险评估工具。HOMA2-IR 每增加 1 个标准差，低风险亚组中的风险比最强（HR 1.89；95% CI 1.02–3.48；p=0.043），提示在传统工具显示低风险的人群中，胰岛素抵抗指标可能有助于揭示被低估的 HF 风险。

与预期相反，高血糖严重程度和糖尿病自身抗体状态（用于糖尿病分型）均未与 HF 发生独立相关，这表明在糖尿病发病早期，代谢功能障碍和肾脏损害在影响 HF 风险方面可能发挥更为关键的作用。

专家点评

这些结果进一步证实了糖尿病相关 HF 的多因素特征，并强调了胰岛素抵抗和肾功能在经典风险因素之外的重要性。胰岛素抵抗可能通过心肌代谢改变、氧化应激增加以及亚临床炎症等机制，直接导致心肌功能障碍。与此同时，肾功能受损可能反映了累及心脏结构和功能的全身性微血管病变。

本研究的优势包括样本量大、基于人群且未经过选择的研究设计、长期随访，以及与高质量健康登记系统的链接，从而确保了结局判定的较为完整。1型糖尿病中未观察到 HF 病例，这与其他队列研究并不一致，可能反映了年龄分布或随访时长的差异。研究局限性包括依赖行政数据诊断 HF，且未对 HF 保留射血分数和 HF 降低射血分数等亚型进行表型分层。

若将 HOMA2-IR 所反映的胰岛素抵抗评估纳入临床实践，尤其与现有风险计算工具联合使用，可能有助于优化新诊断糖尿病患者早期 HF 风险分层。这或将推动更早实施针对胰岛素抵抗的干预，如生活方式调整和药物治疗（例如 SGLT2 抑制剂），从而可能延缓 HF 进展。

结论

这项大规模前瞻性研究表明，在新诊断糖尿病患者中，除 1型糖尿病外，HF 的早期发生率显著。除传统风险因素外，胰岛素抵抗升高和肾功能下降可独立增加 HF 风险，凸显其在风险预测及潜在治疗靶点中的重要价值。通过 HOMA2-IR 测量胰岛素抵抗，可为既有心血管风险评分提供额外预后信息，支持其在临床风险评估中的应用。这些发现提示，需要提高临床警惕并实施个体化管理，以降低糖尿病相关 HF 负担。

研究资助与 ClinicalTrials.gov

该研究得到瑞典地区卫生主管部门及糖尿病研究基金会的支持。已发表数据中未见对应的临床试验注册号。

参考文献

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