执行摘要
一项涵盖九个高收入地区的全面多国研究揭示了心血管死亡率趋势的重大分歧。虽然过去二十年冠状动脉心脏病 (CHD) 和脑血管疾病的死亡率显著下降，但心力衰竭 (HF) 的死亡率仍然是一个持续增长的临床负担。关键亮点包括：
- 所有地区 CHD 死亡率均呈持续下降趋势，5 年降幅范围从 -11.5% 到 -32.3%。
- 心力衰竭死亡率的下降幅度远小于动脉粥样硬化性疾病，在某些地区如加拿大的安大略省，心力衰竭死亡率实际上在增加。
- 糖尿病患者与非糖尿病患者的心力衰竭死亡率比值保持不变，表明在研究期间内超额风险没有改善。
- 迫切需要加强对心力衰竭预防和管理的临床关注，特别是在糖尿病人群中。
心血管死亡率的变化趋势
几十年来，心血管医学的主要重点是预防和治疗动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD)，包括心肌梗死和中风。通过广泛使用他汀类药物、抗血小板疗法、降压药和先进的再血管化技术，医疗系统在减少这些疾病的死亡率方面取得了显著成功。然而，随着人口老龄化和糖尿病等代谢障碍的患病率继续上升，心血管病理学的一种不同表现——心力衰竭——已成为临床医学的新前沿。
糖尿病是心力衰竭的强大驱动因素，通过微血管功能障碍、代谢应激和心肌纤维化机制，导致射血分数降低的心力衰竭 (HFrEF) 和射血分数保留的心力衰竭 (HFpEF)。尽管引入了新的治疗类别，但在人群水平上心力衰竭死亡率的实际影响仍不清楚，直到现在。
研究设计和多国方法
该研究发表在《柳叶刀·糖尿病与内分泌学》杂志上，代表了迄今为止最强大的流行病学努力之一，旨在量化特定原因的心血管死亡率趋势。研究人员收集了来自九个高收入地区的行政数据集：五个在欧洲（包括苏格兰、丹麦和芬兰）、澳大利亚、加拿大两个省份（安大略省和阿尔伯塔省）以及韩国。随访期从 2000 年到 2023 年，涵盖了超过 13 亿人年和 292 万例心血管死亡。
主要目标是检查 CHD、脑血管疾病和心力衰竭的死亡率趋势，并按糖尿病状态分层。使用泊松回归模型，研究者估计了死亡率和死亡率比值 (MRR)，提供了与时间相关的糖尿病“超额风险”的清晰图景。这种方法允许在具有不同慢性病管理方法的多样化医疗系统之间进行细致的比较。
分歧：心力衰竭与动脉粥样硬化性疾病
研究结果展示了在治疗 ASCVD 方面取得的进展与心力衰竭结局相对停滞之间的显著差异。在所有研究的管辖区，无论是否患有糖尿病，CHD 死亡率均呈持续下降趋势。这些减少反映了心脏病学的“黄金时代”，其中针对动脉粥样硬化的初级和次级预防策略在临床实践中已达到高水平的渗透。
相比之下，心力衰竭死亡率的进展要少得多。在几乎所有管辖区，心力衰竭死亡率的 5 年百分比变化都小于 CHD 和中风。例如，苏格兰在心力衰竭结局方面表现出一些改善，而其他地区如加拿大的安大略省报告称心力衰竭死亡率实际有所增加。这表明当前管理心力衰竭的策略未能跟上病情复杂性和患病率的增加。
糖尿病差异
最令人担忧的发现涉及糖尿病与心力衰竭的交集。虽然与糖尿病相关的 CHD 死亡率超额风险（死亡率比值）在九个管辖区中有三个下降，但心力衰竭死亡率的超额风险在任何一个管辖区都没有下降。心力衰竭患者的死亡率比值顽固地保持在约 2.0，这意味着糖尿病患者死于心力衰竭的可能性是非糖尿病患者的两倍，这一差距在二十多年间没有缩小。
这种缺乏进展凸显了“治疗滞后”。尽管我们已成功降低了糖尿病患者发生大血管并发症（如心肌梗死）的风险，但在解决导致糖尿病患者心力衰竭的具体病理生理途径方面，我们并不那么成功。
临床和生物学意义
心力衰竭死亡率改善滞后可能由多种因素造成。首先，HFpEF 在糖尿病和肥胖患者中高度普遍，历史上缺乏明确的降低死亡率的治疗方法。直到最近验证 SGLT2 抑制剂和 GLP-1 受体激动剂之前，HFpEF 的临床选择主要限于症状管理。
其次，急性冠状动脉综合征 (ACS) 治疗的成功意味着更多患者能够生存下来，但他们的初始心脏事件后会留下受损的心肌，最终发展为慢性心力衰竭。在这个意义上，心力衰竭正在成为成功生存其他心血管威胁的人群的最终共同途径。
第三，研究表明，糖尿病的临床管理可能仍过于专注于血糖控制（HbA1c），而不是全面的心血管风险降低，包括特定的心力衰竭预防。虽然降低血糖对于预防视网膜病变和肾病等微血管并发症至关重要，但它并不能保护心肌免受糖尿病心肌病相关的结构性变化。
专家评论：弥合实施差距
心力衰竭死亡率比值的稳定性表明，我们当前的医疗基础设施未能将临床试验的成功转化为糖尿病患者的人群水平生存获益。最近针对 HFrEF 的“支柱”疗法——包括 ARNIs、β-阻滞剂、MRAs 和 SGLT2 抑制剂——提供了显著的生存益处，但登记数据显示，许多患者并未接受这些药物的目标剂量，甚至根本没有接受。
此外，心力衰竭的诊断挑战，尤其是在早期阶段或 HFpEF 形式，仍然是一个障碍。许多糖尿病患者可能有未被诊断的舒张功能障碍，只有在急性失代偿时才会显现。专家建议，可能需要采取更主动的筛查方法，例如利用 NT-proBNP 等生物标志物或对高风险糖尿病队列进行更频繁的超声心动图评估，以在疾病进展的早期进行干预。
安大略省的数据是一个警示故事。那里心力衰竭死亡率的增加可能反映了一个患有多种合并症的老龄化人口，超过了现有心力衰竭服务的能力。这强调了卫生政策专家需要向专门的心力衰竭诊所和包括心脏病学家、内分泌学家和全科医生在内的多学科护理团队分配更多资源。
结论：呼吁制定针对性的心力衰竭策略
这项多国研究的结果提供了一个令人清醒的提醒，即对抗心血管疾病的斗争远未结束。尽管动脉粥样硬化死亡率的下降是现代医学的胜利，但心力衰竭结局的停滞——尤其是糖尿病患者中的情况——是一个行动号召。
临床医生必须从反应性的心力衰竭护理模式转向预防性模式。这包括在患有 2 型糖尿病和高心血管风险的患者中尽早开始使用 SGLT2 抑制剂，无论基线 HbA1c 或是否存在确诊的心力衰竭。对于医疗系统，重点必须转移到综合护理路径，认识到心力衰竭是 21 世纪的主要死亡和致残原因之一。如果不以对待冠状动脉疾病同样的严谨态度来应对心力衰竭，糖尿病患者的死亡率差距将继续存在。
资金和支持
本研究得到了美国疾病控制与预防中心、澳大利亚糖尿病研究计划和维多利亚州政府运营基础设施支持计划的支持。作者声明与主要数据分析无关的竞争利益。
参考文献
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