打通就医“最后一公里”：交通障碍如何影响初级保健出席率及远程医疗的作用

亮点

• 未满足的交通需求会显著降低患者按时到院接受面对面初级保健就诊的概率。
• 与其他健康的社会决定因素（SDoH）相比，交通障碍与漏诊面对面预约的关联更强。
• 交通需求对远程医疗（telemedicine）就诊出席率没有显著影响，提示其可缓解这一障碍。
• 将远程医疗纳入诊疗流程，可能有助于改善交通不便患者的医疗可及性。

研究背景

初级保健是预防保健、慢性病管理和整体健康的重要基础。然而，爽约会带来重大挑战，可导致诊断延迟、连续性照护中断，并增加医疗成本。健康的社会决定因素（SDoH），包括食物不安全、住房不稳定和经济压力，都会影响医疗利用；但交通问题仍是一个关键且常被低估的障碍。可靠的交通对于按时参加预约的面对面就诊至关重要；未满足的交通需求已被证实与较差的健康结局和较低的医疗参与度相关。明确交通障碍在多大程度上导致预约缺席，并评估远程医疗缓解这些挑战的潜力，对于不断发展的以患者为中心的照护模式至关重要。

研究设计

这项回顾性队列研究分析了2023年梅奥诊所（Mayo Clinic）位于美国五个州——明尼苏达州、爱荷华州、威斯康星州、佛罗里达州和亚利桑那州——的初级保健门诊电子健康记录数据。纳入对象为至少有1次已安排初级保健就诊（面对面或虚拟）的成年患者。主要暴露因素为在最接近预约日期时依据标准化SDoH筛查记录的未满足交通需求。其他评估的暴露因素包括食物不安全、经济/水电需求、住房稳定性以及基于住房的社会经济地位（Housing-based SocioEconomic Status, HOUSES）指数。

主要结局为按时到诊、爽约或取消预约，并按就诊类型区分为面对面和远程医疗。统计分析采用逻辑回归和多项逻辑回归模型，并以患者层面的聚类稳健标准误进行校正。结果以平均边际效应及95%置信区间（confidence interval, CI）报告。

主要发现

在纳入分析的871,741次初级保健预约中，859,346次为面对面就诊，12,395次为虚拟就诊。与未报告交通障碍者相比，报告存在交通障碍的患者按时参加已安排面对面就诊的可能性低5.2个百分点（95% CI：4.4～5.9个百分点）。这提示交通需求与漏诊之间存在具有统计学意义且临床上重要的关联。

相较之下，交通障碍对远程医疗预约的到诊率没有显著影响，表明虚拟医疗可以绕开交通相关阻碍。与其他SDoH相比，交通需求对面对面就诊漏诊的影响幅度最大，凸显其作为关键障碍的作用。

食物不安全、经济压力和住房不稳定等其他社会决定因素也会影响预约出席情况，但其效应量均小于交通因素。研究还使用HOUSES指数控制社会经济状况，以尽可能分离交通因素的影响。

专家点评

研究结果证实了交通障碍对医疗预约缺席的关键影响，再次强调交通是需要重点干预的SDoH之一。该结论与既往研究一致：交通问题与就医延迟以及急诊室利用率增加有关。更重要的是，本研究提示远程医疗是一种有前景的服务模式，尤其适用于地理分散或医疗资源不足社区中面临交通困难的患者，有助于提升医疗可及性。

不过，研究依赖回顾性电子健康记录和自报式SDoH筛查，可能引入报告偏倚。研究对象来自梅奥诊所患者，因而对缺乏整合式SDoH评估框架的其他医疗系统或地区，其推广性可能受限。此外，远程医疗爽约的潜在原因可能不同，仍需进一步研究。

本研究强调，应将交通与社会需求评估整合到初级保健工作流程中，并在适当情况下充分利用远程医疗。未来研究应重点关注个体化干预，例如提供交通服务、拼车服务或社区协作，以降低爽约率并改善健康结局。

结论

未满足的交通需求是影响患者按时参加面对面初级保健预约的重要障碍，且其影响大于本研究所考察的其他社会决定因素。远程医疗可有效缓解交通障碍带来的影响，并维持预约出席率。医疗系统应考虑加强SDoH筛查、提供交通援助项目并扩大远程医疗服务，以促进初级保健的公平可及。解决交通问题对于减少爽约、优化健康结局和控制医疗成本至关重要。

资金来源与ClinicalTrials.gov

原始发表未报告具体资金来源或临床试验注册信息。

参考文献

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