亮点
- 丹麦PRETHYR多中心研究首次全面报告了丹麦妊娠期甲状腺功能亢进症的临床管理模式。
- 约58.8%的已知孕前甲状腺疾病的女性在妊娠期间需要抗甲状腺药物（ATD）治疗。
- 显著比例的患者（59.1%）在怀孕前从甲巯咪唑（MMI）转换为丙硫氧嘧啶（PTU），以最小化致畸风险。
- 较高的孕前TRAb和较低的TSH水平被确定为继续或启动妊娠早期ATD治疗的主要临床指标。
背景：妊娠期甲状腺功能亢进症的挑战
妊娠期甲状腺功能亢进症，主要由格雷夫斯病（GD）引起，给临床带来了复杂的挑战，需要在母亲健康和胎儿安全之间保持微妙的平衡。未经治疗或控制不良的甲状腺功能亢进症与严重的不良结局相关，包括子痫前期、母体心力衰竭、甲状腺风暴、自然流产和胎儿生长受限。相反，用于治疗该疾病的药物——抗甲状腺药物（ATD），如甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）——也有其自身的风险，最显著的是致畸性和肝毒性。
妊娠期前3个月，特别是器官形成期（6-10周），是ATD诱导畸形的关键时期。MMI与特定的畸形模式（称为MMI胚胎病，包括皮肤缺损、后鼻孔闭锁和食管闭锁）有关。由于PTU被认为在第一孕期致畸风险较低，通常在第一孕期首选PTU，但并非没有风险，且与母体肝毒性有关。因此，国际指南通常建议在计划妊娠或在早孕期发现妊娠时从MMI转换为PTU。丹麦PRETHYR（妊娠期甲状腺疾病调查）多中心研究旨在提供这些复杂性在当代临床实践中的真实世界证据。
关键内容：来自PRETHYR多中心研究的证据
研究设计和患者人群
PRETHYR研究是丹麦的一项标志性多中心调查，重点关注患有GD和接受ATD治疗的孕妇。该队列的首份报告包括121名女性，其中97.5%确诊为GD。研究方法涉及对患者问卷和详细医疗记录的综合分析，收集了母亲特征和孕前生化标志物，包括促甲状腺激素（TSH）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）和TSH受体抗体（TRAb）。
在研究人群中，102名女性在孕前有已知的甲状腺疾病史，但未接受过根治性治疗（放射性碘或手术）。这一特定亚组提供了当前药理学管理趋势的最关键数据。
抗甲状腺药物（ATD）使用模式
在102名有既往甲状腺疾病的女性中，58.8%（n = 60）在妊娠期间接受了ATD治疗。研究突出了几个关键的管理行为：
- 专科医生参与：孕前已由内分泌科医生管理的女性在妊娠期间接受ATD治疗的可能性显著高于由初级保健医生管理的女性。
- 治疗转换：反映全球安全建议，59.1%孕前使用MMI治疗的女性转换为PTU。有趣的是，一小部分（10.7%）从PTU转换为MMI，这可能反映了不同妊娠阶段的个体临床复杂性或医生偏好。
- 时间与持续时间：治疗主要集中于第一孕期的前半段。对于许多患者，ATD在第二或第三孕期被停用。这一趋势与GD在妊娠期的自然史一致，即免疫耐受的诱导通常导致第一孕期后甲状腺功能亢进症自发改善。
治疗的生化预测因子
研究发现，孕前的生化特征是预测女性是否需要ATD治疗的强预测因子。接受ATD治疗的女性显著：
- 孕前TSH水平较低。
- 总T3（TT3）水平较高。
- TSH受体抗体（TRAb）滴度较高。
这些发现强化了孕前筛查作为识别在脆弱的第一孕期需要持续药理支持的高风险女性的工具的重要性。
专家评论：临床意义和指南
与国际标准的综合
PRETHYR研究结果表明，丹麦的临床实践在很大程度上遵循美国甲状腺协会（ATA）和欧洲甲状腺协会（ETA）的指南。近60%的MMI转为PTU的高比率表明了一种积极的方法，以减少MMI胚胎病的风险。然而，研究还揭示了临床决策的变异性。大约40%的有既往疾病的女性在妊娠期间不需要ATD，这表明许多GD病例可以通过密切观察来管理，特别是在疾病在孕前处于生化缓解状态的情况下。
治疗停药的机制见解
在PRETHYR队列中观察到的在第二或第三孕期停用ATD的现象，在生物学上得到了合理解释，因为妊娠诱导了向Th2介导的免疫环境的转变和调节性T细胞的增加，通常会降低刺激性TRAb的滴度。临床医生可以利用这种生理缓解来停用ATD，从而在发育后期消除胎儿进一步暴露于药物的风险。
局限性和研究空白
虽然PRETHYR报告提供了当前治疗的“是什么”和“如何”的宝贵见解，但也指出了需要更多数据的领域。该报告的样本量相对较小（121名女性），限制了对罕见副作用或特定胎儿结局进行详细亚组分析的能力。未来来自PRETHYR研究的报告预计将这些治疗模式与新生儿长期健康和发育数据相关联，这是产科内分泌学中的一个关键未满足需求。
结论
丹麦PRETHYR多中心研究的首份报告确认，妊娠期甲状腺功能亢进症的管理受到孕前专科护理和生化标志物的强烈影响。研究强调了严格遵守安全优先协议的重要性，特别是ATD的转换和尽可能早地停药。对于临床医生而言，这些发现强调了孕前咨询和积极监测TRAb和甲状腺激素的重要性，以优化母亲和胎儿的安全。随着真实世界证据的不断积累，目标仍然是一个最小化药物暴露同时维持严格甲状腺功能正常的个性化方法。
参考文献
- Uldall-Torp NM, Pedersen IB, Carlé A, et al. 妊娠期抗甲状腺药物治疗：丹麦PRETHYR多中心研究的首份报告。临床内分泌代谢杂志。2026-03-06。PMID: 41790746。
- Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al. 2017年美国甲状腺协会关于妊娠期和产后甲状腺疾病诊断和管理的指南。甲状腺。2017;27(3):315-389。PMID: 28056690。
- Andersen SL, Olsen J, Laurberg P. 丹麦人口和妊娠中的抗甲状腺药物副作用。临床内分泌代谢杂志。2016;101(4):1606-1614。PMID: 26863435。