何时进行影像学检查：皮肤鳞状细胞癌分期与监测影像学的专家共识

引言与背景

皮肤鳞状细胞癌（Cutaneous Squamous Cell Carcinoma，CSCC）是最常见的皮肤癌之一，通常病程较为惰性。然而，其中一部分肿瘤具有较高的区域淋巴结或远处转移风险，而影像学检查可改变这些患者的治疗管理。直到最近，专业指南对影像学检查的建议仍较为宽泛且缺乏针对性，使临床医师难以判断哪些患者应接受分期影像学检查或监测影像学检查、应选择何种检查方式，以及随访应持续多久。

JAMA Dermatology 近期发表了一项新的多学科专家共识（Kassamali 等，2026），旨在回应这一需求。该共识通过结构化 Delphi 过程，由来自皮肤科、内科肿瘤科、放射肿瘤科、放射科、外科及耳鼻喉科的 45 名专家共同形成，就局限性 CSCC 何时进行分期及随访影像学检查、选择何种影像学方式以及适当的监测时长提出了实用建议。该共识旨在减少临床实践差异，使影像学应用与转移风险相匹配，并为未来正式指南更新提供依据。

为何这一共识具有现实意义
– 国家级指南（例如 National Comprehensive Cancer Network，NCCN）历来设定较宽泛的框架，以反映证据异质性。这导致不同机构和临床医师之间影像学使用差异较大。
– 新近数据和临床经验显示，影像学可明显改变高危 CSCC 的分期、治疗计划及结局，但不必要的影像学检查会增加费用、使患者暴露于辐射，并可能产生假阳性，继而导致侵入性操作。
– 该 Delphi 共识提供了一种基于证据、务实且带阈值判断的方法，便于临床医师在诊疗现场直接应用。

新指南要点

Kassamali 等（2026）共识的主要信息包括：

– 影像学检查的实用转移风险阈值：专家组建议，当肿瘤估计转移风险至少为 15% 时，应进行分期与随访影像学检查。
– 符合影像学检查阈值的具体高危解剖学及组织学特征：体检提示转移、骨侵犯、侵犯超过皮下脂肪、大口径神经侵犯、肿瘤直径 ≥4 cm，以及若干复合风险情形，包括分化差、淋巴血管侵犯（lymphovascular invasion，LVI）、皮下脂肪侵犯和神经周围侵犯（perineural invasion，PNI）的组合。
– 首选影像学方式：计算机断层扫描（Computed Tomography，CT）是共识中用于淋巴结分期及监测的首选影像学方式（分别获得 84% 和 78% 的同意率）。
– 监测时长：共识支持至少 2 年的影像学随访，且接近共识支持至少 3 年。

对临床医师的关键启示
– 该共识将风险标志转化为具体的影像学触发条件，有助于临床医师更准确判断影像学何时可能带来实际价值。
– 强调 CT 用于淋巴结影像学评估，同时将 MRI 保留给疑似神经周围侵犯或颅底受累病例，体现了可及性、敏感性与成本之间的务实平衡。

更新后的建议与主要变化

该共识与既往指南相比的不同之处

– 从宽泛到具体：既往声明（包括 NCCN 建议）提示临床医师可考虑对“高危” CSCC 进行影像学检查，但并未持续明确哪些特征组合应触发检查。Delphi 专家组则明确了与 ≥15% 转移风险相关的客观解剖学及组织学阈值。
– 明确影像学方式偏好：以往指南将影像学方式选择留给临床判断，而该专家组明确将 CT 作为淋巴结分期/监测的首选初始方式，MRI 则保留用于特定情形（例如临床或影像学提示神经周围播散或颅底受累）。
– 明确监测时间窗：该共识给出了最短影像学监测期（2 年），而不是完全不设期限。

表 — 与既往实践相比的主要变化（摘要）
– 既往建议：‘’考虑对高危肿瘤进行影像学检查；检查方式与持续时间可变。‘’
– Delphi 共识：当估计转移风险 ≥15% 时建议进行影像学检查；明确列出达到阈值的肿瘤特征；淋巴结分期/监测优先选择 CT；影像学随访至少 2 年，且可考虑 3 年。

支持更新的证据
– 专家组采用结构化 Delphi 过程，综合了临床经验、关于 CSCC 危险因素及影像学检出率的相关文献，以及实际操作因素（可及性、辐射、成本）。支持性背景来源包括 AJCC 分期标准、长期流行病学转移风险数据，以及当代机构病例系列，这些资料显示影像学可在部分高危病变中改变分期与管理。

支持该共识的参考文献（选摘）
– Kassamali B, Schoenfeld JD, Sethi R, et al. Consensus Guidelines for Staging and Surveillance Imaging in Cutaneous Squamous Cell Carcinoma. JAMA Dermatol. 2026. PMID: 42418212.
– Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., editors. AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017.
– National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Squamous Cell Skin Cancer. NCCN.org（当前版本）。
– Rowe DE, Carroll RJ, Day CL Jr. Prognostic factors for local recurrence, metastasis, and survival rates in squamous cell carcinoma of the skin, ear, and lip. J Am Acad Dermatol. 1992;26(2 Pt 1):976–990.

按主题的建议

以下为该共识按主题提炼出的可操作建议。

何时进行分期影像学检查（初始评估）
专家组建议，对于局限性 CSCC，若存在以下任一情况，则应进行分期影像学检查（达成共识或接近共识）：

– 临床提示转移（可触及或可疑淋巴结肿大，提示区域播散的症状）。
– 体检或活检提示骨侵犯。
– 肿瘤侵犯超过皮下脂肪。
– 大口径神经侵犯（临床或影像学证据）。
– 肿瘤直径 ≥4 cm。
– 组织学为分化差，并合并以下任一项：直径 ≥2 cm；淋巴血管侵犯（LVI）加皮下脂肪侵犯；或 LVI 加小口径神经周围侵犯（PNI）。

专家组将上述特征操作化为：估计转移风险达到 ≥15%，即通常建议进行影像学检查的阈值。

应选择何种影像学方式
– 增强 CT（按临床需要覆盖颈部/胸部/腹部/盆腔）是专家组认为用于初始淋巴结分期和间隔监测的首选方式，原因在于其可及性广、对淋巴结肿大和肺转移评估较为可靠。
– 当怀疑神经周围侵犯或颅底受累时，建议采用 MRI（其软组织及神经通道分辨率更优）。
– 对于具有高危特征且担心存在隐匿性远处疾病，或 CT 结果不明确的患者，可选择性考虑 PET/CT；专家组指出 PET/CT 对代谢活跃的远处转移具有较高敏感性，但假阳性率和成本也更高。
– 对可疑区域淋巴结进行靶向评估时，超声联合细针穿刺可提供有价值的信息。

影像学监测：频率与持续时间
– 共识：对符合影像学检查标准的肿瘤，在根治性局部治疗后至少进行 2 年影像学随访。
– 接近共识：对于部分更高危患者（例如持续免疫抑制、多重高危特征或切缘未完全切除），可考虑将影像学监测延长至至少 3 年。
– 随访间隔应个体化（例如，对极高危患者，在前 1–2 年每 3–6 个月进行一次影像学检查，随后若结果阴性则适当延长间隔），并在复发风险与影像学检查危害之间取得平衡。

特殊人群与注意事项
– 免疫抑制患者（实体器官移植受者、长期免疫抑制）：专家强调应降低影像学检查阈值并进行个体化评估，因为这类患者的转移风险更高；尽管具体阈值存在差异，但许多专家倾向于更早或更长时间的监测。
– 头颈部肿瘤且临床怀疑神经周围侵犯：优先选择 MRI；可考虑增强、专门针对神经解剖结构的序列。
– 怀疑骨侵犯的患者：CT 与 MRI 可互补——CT 更适于评估皮质骨，MRI 更适于评估骨髓及软组织范围。

临床医师实用建议清单
– 依据预定义的高危特征评估肿瘤（见上文）。如符合任一标准，应讨论是否进行分期影像学检查。
– 多数情况下，先采用增强 CT 进行淋巴结分期和胸部评估；若怀疑神经周围病变或颅底病变，则加做 MRI。
– 若影像学证实存在淋巴结转移，应及时转诊多学科团队（头颈外科、放射肿瘤科、内科肿瘤科、皮肤科）。
– 影像学监测至少安排 2 年；依据患者风险和临床病程个体化调整间隔与总时长。

专家评论与见解

专家组如何达成一致
– Delphi 专家组纳入 45 名多学科专家，并完成了三轮迭代式调查（2025 年 1 月至 6 月）。共识定义为同意率 ≥80%，接近共识定义为同意率 70%–79%。
– 多学科构成（皮肤科、放射肿瘤科、内科肿瘤科、放射科、外科、耳鼻喉科）增强了该建议在不同实践场景中的适用性。

达成共识的领域与争议
– 强共识：建立客观的转移风险阈值（≥15%），并在多数患者中使用 CT 进行初始淋巴结分期/监测。
– 较弱共识：具体随访间隔更具变异性；专家组支持至少 2 年的影像学监测，但未规定一个普遍适用的单一间隔方案。
– 争议：PET/CT 在临床淋巴结阴性但高危患者中的常规分期作用仍存在争论；专家一致认为其可在选择性情境下有价值，但不应作为一线普适工具。

专家组对实施的看法
– 许多专家强调，这些建议旨在减少真正高危患者的检查不足，并抑制低危疾病中的过度使用。
– 实施将需要临床医师教育、建立本地影像学路径（例如简化头颈部 CSCC 的 CT 扫描方案），以及与患者共同决策，以讨论辐射暴露、费用和后续操作的权衡。

专家组指出的研究空白
– 需要前瞻性研究验证 15% 的转移风险阈值，并量化影像学驱动的管理改变对生存和生活质量的影响。
– 针对特定 CSCC 亚组比较 CT 与 PET/CT（以及加入 MRI）的有效性研究，将有助于影像学方式选择和成本效益评估。

实践意义

对临床医师
– 应使用明确列出的高危特征来触发影像学讨论与转诊，而不是依赖模糊的“高危”标签。
– 在多数情形下，应优先将 CT 用于淋巴结和胸部分期，并将 MRI 保留给疑似神经周围病变。
– 应向患者说明影像学检查及随访持续时间的依据；尤其对免疫抑制患者，应记录个体化方案。

对医疗系统
– 标准化影像学路径可提高诊断收益并简化多学科规划。
– 合理使用影像学可减少不必要检查及后续操作，同时确保尽早识别可干预疾病。

简要患者病例示例（说明性）
– 患者：Maria Thompson，72 岁，面颊部 3.5 cm 分化差 CSCC，侵犯皮下脂肪，病理显示局灶性淋巴血管侵犯。依据该共识框架，Maria 符合影像学阈值（分化差合并皮下脂肪侵犯和 LVI），估计转移风险 ≥15%；因此建议行颈部及胸部增强 CT 进行分期。CT 显示同侧 II 级淋巴结增大，随后经超声引导细针穿刺证实。多学科讨论后实施颈清扫术并加用辅助放射治疗——这是一项由分期影像学直接改变的治疗方案。

结论

2026 年 Delphi 共识为局限性 CSCC 的分期与监测影像学检查提供了实用的、多学科的、基于证据的建议。该指南将影像学与明确的转移风险阈值（≥15%）相挂钩，并定义了达到该阈值的具体肿瘤特征，从而帮助临床医师判断影像学何时会实质性影响治疗。CT 被确定为淋巴结分期与监测的首选初始方式，MRI 适用于疑似神经周围病变，且共识支持至少 2 年的影像学随访。这些建议并不取代个体化医疗，但为减少差异、将影像学资源集中用于最可能获益的患者提供了清晰框架。

参考文献

– Kassamali B, Schoenfeld JD, Sethi R, et al. Consensus Guidelines for Staging and Surveillance Imaging in Cutaneous Squamous Cell Carcinoma. JAMA Dermatol. 2026 Jul 8. PMID: 42418212. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42418212/
– Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., editors. AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017.
– National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Squamous Cell Skin Cancer. NCCN.org.（当前版本及机构实施版本）
– Rowe DE, Carroll RJ, Day CL Jr. Prognostic factors for local recurrence, metastasis, and survival rates in squamous cell carcinoma of the skin, ear, and lip. J Am Acad Dermatol. 1992;26(6):976–990.