扩大早期儿童干预：初级保健中的混合递送模式改善儿童发展和育儿

亮点

• 在为期8个月的混合育儿干预后，观察到儿童的整体发展商数（ES，0.17 SD）和精细动作能力（ES，0.19 SD）显著提高。
• 该干预显著增强了育儿行为，如通过HOME评分（ES，0.25 SD）所测量的，表明响应性和学习环境有所改善。
• 研究证明了将儿童发展项目整合到现有的初级卫生保健服务中是可行的，使用成本效益的混合递送模式（交替进行面对面和远程接触）。
• 研究结果表明，混合递送可以在保持传统家庭访问计划效果的同时，可能增加在资源有限环境中项目的覆盖面和可扩展性。

背景：全球儿童发展的挑战

早期儿童发展（ECD）是终身健康、教育成就和经济生产力的关键决定因素。尽管其重要性显而易见，但据估计，低收入和中等收入国家（LMICs）有2.5亿5岁以下儿童因贫困和缺乏刺激而面临无法充分发挥其发展潜力的风险。虽然循证育儿计划已被证明可以减轻这些风险，但主要挑战仍然是在政府服务内识别可扩展和可持续的递送模式。

传统的家庭访问计划，如广为人知的牙买加Reach Up模式，虽然有效但资源密集。它们需要大量的人员时间和旅行费用，这往往阻碍了大规模实施。初级卫生保健（PHC）系统提供了这些干预措施的合理平台；然而，诊所工作人员的工作量繁重，需要更灵活的递送策略。通过电话或数字平台进行远程递送与偶尔的家庭访问相结合（混合方法）已成为弥合效果和可扩展性之间差距的潜在解决方案。

研究设计和方法学

这项单盲随机临床试验（RCT）在牙买加进行，涉及多个社区的初级卫生保健中心。主要目标是评估通过政府卫生系统递送的育儿计划，采用家庭访问和远程电话联系的混合方式，是否能惠及儿童发展和育儿实践。

参与者和设置

招募工作于2022年7月至2023年8月进行。参与的初级卫生保健中心的卫生工作人员确定了年龄在3至28个月的儿童家庭。共有627名儿童被纳入并随机分配到干预组（n=311）或等待名单对照组（n=316）。样本在性别上相对平衡，其中322名（51.4%）为男童。

干预措施

干预持续八个月，由社区卫生工作者（CHWs）提供。课程重点是加强父母通过回应性互动和游戏支持孩子学习的能力。递送方式独特在于其混合格式：CHWs每两周与家庭联系一次，每月交替进行一次家庭访问和一次电话联系。这种结构旨在保持家庭访问的个人联系和手把手指导，同时通过远程检查减少后勤负担。

结果测量

主要结果是儿童的发展进展和家庭环境的质量。儿童发展使用格里菲斯精神发育量表（GMDS）进行评估，该量表提供一个发展商数（DQ）和包括精细动作技能、语言和个人社会发展的分量表分数。育儿行为和家庭学习环境使用家庭观察测量环境（HOME）清单进行测量，该清单评估父母参与度、回应性和学习材料的提供。计算效应大小（ES）以提供干预影响的标准测量。

关键发现：发展和育儿方面的显著收益

研究报告了491名儿童（原始样本的78.3%）在平均27个月时的随访数据。通过意向治疗多变量回归分析并使用逆概率权重，结果显示多个领域的明显益处。

儿童发展结果

干预组的儿童在整体发展商数方面显著高于对照组，效应大小为0.17 SD（95% CI，0.01-0.33 SD）。在特定发展领域中，最显著的益处是在精细动作能力方面，效应大小为0.19 SD（95% CI，0.03-0.36 SD）。这些结果表明，即使减少面对面接触的频率，该计划仍成功促进了认知和身体里程碑的发展。

育儿和家庭环境

最稳健的发现是育儿行为的影响。干预组的总HOME评分显著提高（ES，0.25 SD；95% CI，0.08-0.41 SD）。这表明混合递送模式在改变父母与孩子的互动方式方面是有效的，促进了更加回应性的照顾和更好地利用游戏材料。这是一个关键发现，因为家庭环境的改善通常是儿童发展收益长期维持的机制。

一致性和可扩展性

研究发现干预组和对照组之间的随访率或基线特征没有显著差异，这表明混合模式并未对家庭保留产生不利影响。利用现有社区卫生工作者在政府初级保健框架内的做法进一步突显了该模式可以整合到国家卫生政策中，而无需完全新的劳动力。

专家评论：弥合实施差距

张等人在《JAMA Network Open》上发表的这项试验的结果代表了全球儿童健康领域的重大进展。多年来，科学界已经知道“什么”有效——回应性育儿和早期刺激。悬而未决的问题一直是“如何”在受限的公共卫生预算内大规模递送这些干预措施。

这项研究表明，混合或混合递送可能是解决这一问题的方法之一。通过交替进行电话联系和家庭访问，该计划减少了社区卫生工作者的旅行时间，并允许家长更灵活地安排时间，特别是那些可能在工作的家长。HOME评分（0.25 SD）的显著效应大小尤其令人鼓舞，因为它确认了远程联系可以成功地强化在面对面访问期间启动的父母行为变化。

然而，必须考虑一些局限性。虽然整体DQ和精细动作评分显示出显著改善，但其他分量表未达到统计显著性。这可能表明某些领域，如语言发展，可能需要比该八个月窗口期内提供的混合模式更密集或具体的面对面指导。此外，虽然该研究证明了在牙买加背景下有效，但仍需进一步研究以确定该模式是否可以适应电话普及率较低或对远程医疗服务有不同的文化态度的地区。

结论：未来的蓝图

牙买加的混合育儿递送试验为扩大早期儿童干预提供了有希望的蓝图。通过利用现有的初级卫生保健基础设施并采用面对面和远程递送相结合的方式，该计划在儿童发展和育儿实践方面取得了有意义的改进。随着世界各国政府努力实现与早期儿童相关的可持续发展目标，这一模式为确保最脆弱的儿童获得所需的支持提供了实用且基于证据的策略。

资助和试验注册

本研究得到了美洲开发银行和其他国际发展伙伴的资助。试验在ISRCTN注册（标识符：ISRCTN11059214）。

参考文献

1. Chang SM, Smith JA, Wright AS, et al. Blended Delivery of a Primary Care Parenting Program for Child Development: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2026;9(2):e2556024. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.56024
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3. Grantham-McGregor SM, Powell CA, Walker SP, Himes JH. Nutritional supplementation, psychosocial stimulation, and mental development of stunted children: the Jamaican Study. Lancet. 1991;338(8758):1-5.