亮点
风险急剧升高
每增加一小时在急诊科（ED）的滞留时间，患者早期临床恶化的相对风险总体上增加0.8%，而在ED内恶化的患者风险增加2.4%。
高死亡率相关性
在滞留期间经历早期临床恶化的患者的28天死亡率为13.0%，而未恶化的患者仅为3.9%，表明死亡风险增加了近四倍。
安全网的脆弱性
在学术性安全网医院接受治疗的患者面临更高的恶化风险（调整后比值比 [aOR] 2.41），这突显了系统资源限制与患者结果之间的交叉点。
背景：急诊科滞留的隐性危机
急诊科滞留——将已入院的患者留在急诊科直至有空余的住院床位——在许多医疗系统中已成为国家危机。虽然急诊科设计用于快速评估、稳定和分诊，但它并不适合提供入院患者所需的长期护理、监测和环境。滞留通常是全院范围的容量问题的症状，而不仅仅是孤立的急诊科问题。
先前的研究已经将滞留与住院时间延长、成本增加和不良事件联系起来。然而，滞留时间与临床恶化时间——患者生理状态迅速下降需要升级护理——之间的具体关系在大型多医院系统中尚未得到充分量化。本研究旨在通过分析成人普通病房入院患者的恶化发生率和预测因素来填补这一空白。
研究设计与方法
研究人员对单一健康系统内五家教学医院收治的内科或内科亚专科服务的成年患者进行了回顾性分析。研究期间从2018年1月到2024年6月，涵盖了各种临床情景，包括COVID-19大流行的波动。
纳入标准和定义
参与者为18岁及以上的成年患者，在普通病房水平护理前在急诊科滞留4至48小时。主要结局是“早期临床恶化”，定义为在初始入院命令发出后的48小时内从普通病房水平升级到中间或重症监护室（ICU）水平的护理。
统计方法
使用多变量逻辑回归模型估计调整后的比值比（aOR）。模型考虑了广泛的协变量，包括：
- 滞留时间
- 患者人口统计学特征和合并症（通过Elixhauser合并症指数）
- 初始生命体征和实验室值（包括乳酸）
- 实时医院和急诊科病床占用率
- 社会经济状况和保险类型
- 入院时间（例如，夜间与白天）
关键发现：量化延迟的影响
在分析的173,168例连续患者中，有6,299例（3.6%）经历了早期临床恶化。值得注意的是，近一半（45%）的恶化发生在患者仍在急诊科等待住院床位时。
滞留时间的累积风险
恶化的患者的中位滞留时间为12.5小时，而未恶化的患者为10.2小时。研究发现，滞留时间和恶化之间存在明确的时间依赖关系。每增加一小时的滞留时间，调整后的恶化风险增加17%（aOR 1.17；95% CI 1.10至1.24）。特别是对于在急诊科内恶化的患者，风险更加明显（aOR 1.58；95% CI 1.46至1.71）。
恶化的预测因素
几个独立因素与更高的临床恶化风险显著相关：
- 学术性安全网医院：在安全网设施接受治疗的患者恶化的风险超过两倍（aOR 2.41），这可能反映了患者病情更重和资源紧张。
- 生物标志物：初始乳酸水平升高——组织缺氧和隐匿性休克的标志——是一个强有力的预测因子（aOR 1.93）。
- 时间因素：夜间入院的风险高出29%（aOR 1.29），这可能是由于夜间工作人员减少或诊断流程延迟。
死亡率和发病率
恶化的临床后果非常严重。恶化的患者的28天死亡率为13.0%，而非恶化的患者为3.9%（比值比 [OR] 3.66）。这表明恶化不仅仅是床位变化，而是生存结果显著恶化的标志性事件。
专家评论：机制洞察
为什么滞留会导致如此显著的临床恶化？从生理和系统角度来看，有几个机制可能在起作用。首先，急诊科环境的特点是噪音大、光线强、频繁中断，这些都会导致睡眠剥夺和谵妄，特别是在老年人群中。其次，急诊科的护患比例通常高于住院病房，急诊科护士必须平衡危重患者的需求和滞留患者的长期需求。
此外，“交接”过程往往支离破碎。当患者被收治但仍然留在急诊科时，可能会出现责任不明确的情况——到底是急诊科医生还是住院医生负责监测生命体征趋势和调整治疗方案。这种“责任缺口”可能导致微妙的生理变化（如乳酸升高或氧饱和度下降）被延迟识别，直到达到危机点。
结论：系统改革的必要性
这项回顾性分析的结果非常明确：急诊科滞留不仅是一个无害的物流障碍，而且是一个重大的患者安全风险。数据表明，每增加一小时的滞留时间，生命威胁性的临床恶化风险都会逐步增加。
为了缓解这些风险，医院领导必须将流通视为全院的责任，而不仅仅是急诊科的问题。潜在的干预措施包括实施“出院休息区”以尽早释放住院床位、在住院楼层采用“走廊滞留”（靠近专业护理人员）以及使用预测分析来预估病床占用高峰。除非医疗界解决滞留瓶颈，最脆弱的患者将继续面临可预防的恶化和死亡风险。
参考文献
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