研究亮点
– 实施结构化、多学科协作的剖宫产（caesarean section，CS）减少策略后，自2016年起CS率显著且持续下降。
– 剖宫产后阴道分娩（vaginal birth after caesarean，VBAC）率随时间显著上升，且未伴随子宫破裂风险增加。
– 母体发病情况总体保持稳定，仅观察到产后出血轻度增加。
– 尽管CS率下降，新生儿结局，包括严重酸中毒和复苏需求，均未发生变化。
研究背景
全球剖宫产率持续上升，引发了人们对不必要手术分娩所致潜在母体和新生儿并发症的担忧。意大利与许多发达国家一样，长期面临较高的CS率，有时甚至超过推荐阈值。减少可避免的CS分娩对于改善母儿健康结局、节约医疗资源以及回归生理分娩原则至关重要。尽管全球已提出多种干预措施，但在高复杂度医院中降低CS率的有效性与安全性证据仍不一致。本研究旨在评估一项全面的、多学科CS减少项目在意大利一所高容量三级妇产中心中的长期影响。
研究设计
本研究为回顾性生态时间趋势研究，分析了意大利一所三级医疗医院2014年至2024年间的28,577例分娩（孕周≥22周）。干预自2014年启动，采用多方面改进方案以控制CS率。主要组成部分包括：
– 标准化的分娩管理及CS指征临床路径。
– 持续开展多学科医护人员培训与教育。
– 按照Robson十组分类法对CS进行系统性审核。
– 个体化产时管理策略，如修订产程停滞标准、更新引产方案、应用产时超声以及基于生理学的胎心监护（cardiotocography，CTG）判读。
– 建立专门的VBAC门诊，用于咨询与监测。
主要结局为CS率的时间趋势，通过分段回归分析评估以识别随时间发生的显著变化。次要结局包括母体发病事件，如产后出血超过1000 mL、产科肛门括约肌损伤和子宫切除术。关注的新生儿结局包括严重酸中毒（脐动脉pH <7.0）、复苏需求以及治疗性低温治疗。
主要发现
分段回归分析将2016年确定为显著拐点。2016年之前，年度CS率无显著变化，每年仅下降0.24个百分点（p=0.75）。2016年之后，CS率出现明显且具有统计学意义的下降，每年减少1.64个百分点（p1000 mL）略有增加，提示需谨慎监测，但子宫切除等严重并发症并未显著变化。产科肛门括约肌损伤率亦未改变。
尽管CS分娩减少，新生儿结局在各年份间未见显著差异。严重新生儿酸中毒（pH <7.0）、复苏需求以及治疗性低温治疗使用率均未增加，表明降低CS率并未损害新生儿安全。
专家点评
本研究表明，在高复杂度产科环境中，经过精心设计的多学科协作策略可以在不增加不良母体或新生儿事件的前提下，安全地降低CS率。持续的医护培训、循证分娩管理路径的严格执行以及个体化照护——尤其是通过专门的VBAC服务——是取得成功的关键。
采用Robson十组分类法进行审核，有助于开展针对性干预和持续监测，促进责任落实与质量改进。对产程停滞标准进行修订，并纳入产时超声及基于生理学的CTG判读，可能有助于提高诊断准确性，从而减少不必要的手术分娩。
产后出血的轻微增加提示，随着分娩管理策略的更新，应持续关注出血风险。若能在其他中心，特别是不同患者群体中复制该方案，将有助于验证其可推广性。研究局限性包括生态学设计和缺乏随机对照；尽管如此，较大的样本量和较长的观察时间仍增强了研究结论的可信度。
结论
意大利该三级医院历时十年的多因素CS减少策略，自2016年起实现了CS率显著且持续下降。与此同时，VBAC率增加，且未对母体或新生儿发病率产生不良影响。研究结果支持采用整合式、依从临床路径且多学科协作的管理模式，作为合理优化剖宫产率的有效工具。
未来研究应聚焦于完善分娩管理方案、应对产后出血风险，以及推广VBAC咨询与支持的最佳实践，以安全减少全球范围内CS的过度使用。
资金支持与ClinicalTrials.gov
原始论文未说明该回顾性生态研究的资金来源或临床试验注册信息。
参考文献
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