欧洲围手术期糖尿病护理：显著的实践差异影响30天恢复结果

亮点

• MOPED研究确定了21个欧洲国家在围手术期糖尿病管理和30天结果方面的显著差异。
• 术前血糖控制是恢复的关键预测因素，HbA1c水平 >69 mmol/mol 与30天内在家天数 (DAH-30) 显著减少相关。
• 1型糖尿病 (T1DM) 患者比2型糖尿病 (T2DM) 患者更可能出现升高的HbA1c水平。
• 血糖控制与结果之间的关联在出血较少的手术中尤为明显。

背景：手术中糖尿病日益增长的挑战

糖尿病 (DM) 已成为择期和急诊手术患者中日益普遍的合并症。随着全球肥胖和代谢综合征的增加，外科人群反映了这一变化，给临床医生在血糖调节和风险缓解方面带来了复杂的挑战。围手术期的特点是显著的应激反应，涉及皮质醇和儿茶酚胺等分解代谢激素的释放，这会诱导胰岛素抵抗和高血糖，即使在没有糖尿病史的患者中也是如此。

对于已经确诊的糖尿病患者，风险进一步放大。围手术期血糖控制不良传统上与手术部位感染率增加、伤口愈合延迟、心血管事件和住院时间延长有关。尽管这个问题在临床上非常重要，但目前关于围手术期糖尿病管理的指南主要基于专家共识，而不是来自随机对照试验的高级证据。这种缺乏强有力的证据导致了机构之间和国界之间的临床实践存在显著差异。欧洲糖尿病患者围手术期护理管理和结果 (MOPED) 研究旨在通过记录全大陆范围内的实际管理策略和患者结果来填补这一知识空白。

研究设计和方法学

MOPED研究是一项前瞻性、观察性多中心调查，涉及21个欧洲国家的89家医院。参与中心从小型地区综合医院到大型三级转诊中心不等，提供了广泛的欧洲医疗基础设施代表。

在2021年1月至2024年2月期间，该研究招募了6,126名确诊糖尿病 (排除妊娠糖尿病) 的成人，这些患者接受了需要麻醉的任何类型手术。数据收集由各自我选择站点的麻醉科医生领导。主要终点是30天内在家天数 (DAH-30)，这是一个经过验证的以患者为中心的结果测量指标，整合了死亡率、住院时间和再入院率。次要结局包括围手术期管理协议的描述性分析、低血糖和高血糖的发生率以及术后并发症的频率。该研究实现了令人印象深刻的30天随访完成率97%，确保了纵向数据的可靠性。

关键发现：血糖控制和实践差异

结果的显著差异

研究最引人注目的发现是不同欧洲地区的结果存在广泛差异。DAH-30的中位数为26天，但各国之间的范围显著 (23至30天；P = 0.0001)。这种差异表明，糖尿病患者的围手术期护理质量和恢复路径效率高度依赖于当地或国家的医疗保健环境，而不是统一的欧洲标准。

术前HbA1c的影响

术前血糖控制，通过HbA1c测量，成为恢复的关键决定因素。研究人员观察到HbA1c水平较低 (69 mmol/mol) 的患者DAH-30中位数仅为25天 (差异2.0天；95% CI 1.3-2.7；P < 0.0001)。有趣的是，在多变量分析中，这种关联主要在经历少量失血的患者中仍然显著，这表明在涉及高生理应激和大量失血的重大手术中，其他因素可能掩盖了基线血糖控制的影响。

T1DM与T2DM的差异

在糖尿病表型之间存在显著差异。与2型糖尿病 (T2DM) 患者相比，更高比例的1型糖尿病 (T1DM) 患者出现血糖控制不良 (HbA1c >69 mmol/mol) (18% vs. 7%；差异11%，95% CI 6-17；P = 0.002)。这突显了T1DM人群的特定脆弱性，他们可能需要更密集的术前优化和专门的围手术期管理策略。

围手术期血糖异常

研究还记录了高血糖异常率。虽然葡萄糖监测和胰岛素管理的具体方案各不相同，但缺乏一致性导致了对低血糖和高血糖的管理不一致。研究结果强调，当前基于“专家意见”的方法导致了护理的碎片化。

专家评论：需要标准化

MOPED研究的结果对欧洲围手术期社区来说是一个警钟。DAH-30的显著差异表明，患者的地理位置可能是其手术恢复轨迹的主要决定因素。从临床角度来看，数据强化了术前HbA1c作为筛查工具的重要性，以识别可能受益于延迟手术和代谢优化的高危患者。

然而，研究也突显了“最佳”血糖目标的复杂性。虽然较高的HbA1c显然是有害的，但多变量分析表明，手术因素（如失血量和手术的规模）是血糖控制与结果关系的强大修饰因子。这表明“一刀切”的血糖目标方法可能不合适。相反，管理应根据患者特定的代谢健康和具体的手术损伤进行分层。

研究的一个局限性是其观察性质；虽然它揭示了关联，但不能明确证明特定管理变化会改善DAH-30。此外，中心的自我选择可能引入一定程度的报告偏差，可能代表了对糖尿病护理感兴趣的医院，而不是真正的欧洲平均水平。尽管如此，MOPED的规模和前瞻性设计提供了迄今为止最全面的围手术期糖尿病护理快照。

结论

MOPED研究表明，欧洲围手术期糖尿病管理具有显著的异质性和不同的患者结果。术前HbA1c与30天内在家天数 (DAH-30) 的主要结果之间的相关性清楚地表明，需要更好的代谢优化。为了提高糖尿病患者的手术护理质量和安全性，迫切需要超越专家意见，制定基于证据的、国际协调的指南。未来的研究应集中在测试特定血糖管理方案的干预试验上，以确定减少术后并发症负担的最有效策略。

资金和临床试验信息

欧洲麻醉学和重症监护学会 (ESA-IC) 为该研究提供了行政资金。爱尔兰和英国的额外数据收集支持由爱尔兰麻醉学院 (CAI) 和《英国麻醉学杂志》 (BJA) 提供。

参考文献

1. Buggy DJ, Columb MO, Hermanides J, et al. Management and Outcomes of Perioperative Care of People with Diabetes across Europe (MOPED): a prospective, observational study. Lancet Reg Health Eur. 2025;61:101535. doi:10.1016/j.lanepe.2025.101535.
2. Levy N, Dhatariya K. Perioperative management of the patient with diabetes for elective surgery. Br J Anaesth. 2019;123(1):e9-e12.
3. Myles PS, Bellomo R, Corcoran T, et al. Restrictive versus Liberal Fluid Therapy for Major Abdominal Surgery. N Engl J Med. 2018;378(24):2263-2274. (DAH-30方法学的背景参考)