引言与背景
临床实践建议和注意事项要点（points to consider，PtCs）是将研究证据转化为炎性风湿性和肌肉骨骼疾病（rheumatic and musculoskeletal diseases，RMDs）患者日常决策的重要工具。欧洲抗风湿病联盟（European Alliance of Associations for Rheumatology，EULAR）长期发布被全球风湿病学家、相关卫生专业人员、患者和政策制定者采用的指导文件。2026年，EULAR发布了更新版标准操作程序（standardised operating procedure，SOP），说明应如何制定、报告和更新用于RMDs诊断与管理的建议和PtCs［1］。
为何此时进行更新？治疗选择迅速增加（生物制剂、小分子药物）、患者对参与指南制定的期望提高、对透明度和方法学严谨性的要求日益增强，以及对兼顾成本与可实施性建议的需求，均推动了此次更新。2026版SOP将EULAR项目的现代指南最佳实践制度化：其目的在于确保建议在科学上保持严谨、在临床实践中可行、能够回应患者价值观和资源现实，并更易在不同卫生系统中落地实施。
新指南要点
2026版SOP更新体现出的关键主题包括：
– 将患者—研究伙伴（patient-research partner，PRP）纳入核心要求：PRP贯穿主题遴选、PICO问题构建、证据解读和传播全过程。
– “活文件”模式：SOP明确支持在证据快速变化时采用动态更新的活指南，避免等待固定更新周期。
– 方法学要求加强：采用系统文献检索并进行透明报告（符合PRISMA标准），开展偏倚风险评估，并使用GRADE或等效框架评价证据质量和建议强度。
– 强调成本意识与可行性：指南工作组除评估获益与风险外，还需考虑资源影响和公平性。
– 更清晰的利益冲突（conflict of interest，COI）管理和共识程序：更新对披露、COI缓解策略、投票流程和共识界定进行了标准化。
对于临床医生、研究者和卫生系统而言，核心信息是：未来的EULAR建议将更具参与性，更快反映新证据，并更明确说明不确定性、价值偏好和成本因素。
更新后的建议与关键变化（对照）
下表概述了2026版SOP相较于以往EULAR惯例所引入的主要变化（概括性比较）：
– 主题遴选：现需进行有记录的需求评估并明确纳入利益相关方意见（包括PRP）。过去：主要由专家主导选题。
– 患者参与：全程必须将PRP作为具有投票权的成员纳入。过去：PRP参与程度不一致。
– 证据综合：必须开展系统综述，按照PRISMA风格进行报告，并使用偏倚风险工具；在可行时进行Meta分析。过去：系统方法的使用不一。
– 分级：常规使用GRADE（或明确说明的替代方法）进行证据—决策框架构建。过去：分级体系较混杂。
– 共识：采用标准化投票程序并预设批准阈值；鼓励匿名投票。过去：做法不统一。
– COI：更严格的披露、主席限制及COI管理方案。过去：规定较少。
– 更新：对变化迅速的领域倡导采用活指南路径；设定预定义更新触发条件。过去：按周期定期更新（例如每3—5年）。
– 实施：明确要求提供面向患者的摘要和实施计划。过去：虽有传播建议，但标准化程度较低。
该更新版SOP以活文件形式发布于EULAR网站，并将随着方法学演进逐步调整［1］。
支撑这些方法学变化的参考标准包括已建立的指南规范（例如美国医学研究院的《Clinical Practice Guidelines We Can Trust》［2］）、用于质量评价的AGREE II［3］、用于透明系统综述报告的PRISMA［4］以及用于评估证据和建议强度的GRADE框架［5］。
按主题划分的建议：SOP工作流程
SOP为制定建议或PtCs设定了清晰、可重复的阶段。每个阶段均具有预先规定的产出和质量要求。
1）主题遴选与范围界定
– 召集由临床医生、研究者、方法学专家和PRP组成的指导组。
– 开展需求评估，并明确目标受众：RMDs患者、风湿病学家、HPRs、研究者和政策制定者。
– 形成初始范围文件，并对PICO（Population，Intervention，Comparator，Outcome，PICO）或其他问题框架进行优先排序。
2）工作组组成
– 均衡代表性：临床专家、相关卫生专业人员（allied HPRs，如物理治疗师、护士）、卫生服务与卫生经济学专家、方法学专家以及PRP。
– 透明披露并缓解COI：主席以及预先规定比例的核心投票成员应无相关利益冲突。COI管理计划必须公开。
3）证据识别与综合
– 按照PRISMA原则进行系统文献检索，并预先发布方案（例如在适用情况下进行PROSPERO注册）。
– 使用已验证的偏倚风险评估工具（例如，RCT使用Cochrane RoB2，非随机研究使用ROBINS-I）。
– 在可行时应进行Meta分析；并报告异质性和亚组分析。
4）证据评价与分级
– 采用GRADE（或有充分理由的替代方法）对主要结局的证据确定性进行评级，并支持建议强度的确定。
– 需使用“结果摘要”表（Summary of Findings，SoF）呈现效应估计、证据确定性及关键考虑因素。
5）形成建议 / 注意事项要点
– 建议必须具有可操作性、无歧义，并与基础证据概况相对应。
– 每项建议均应包括：建议文本、强度（强推荐 vs 条件性/弱推荐）、证据确定性、关键证据摘要、患者价值/偏好、成本/资源使用及实施考虑。
6）共识形成与投票
– 使用结构化共识程序（例如Delphi轮询、名义小组技术）。鼓励匿名投票，以减少支配效应偏倚。
– SOP规定了用于界定共识的预设阈值，并记录少数意见。
7）外部审阅与利益相关方咨询
– 建议草案需接受独立专家和利益相关方组织的外部审阅；PRP参与面向患者材料的制作。
8）传播、实施与监测
– 制作便于临床医生使用的摘要、流程图和工具；同时提供通俗易懂的患者摘要。
– 纳入监测采用率和影响的计划；并考虑指南实施研究和绩效指标。
9）更新与活指南
– SOP支持在证据快速积累的领域采用活指南。当出现高影响力新证据，或针对其他主题到达预设时间点时，可触发更新。
推荐等级与报告
2026版SOP要求对每项建议进行明确、标准化的报告。尽管EULAR允许在分级体系选择上保留灵活性，但其强烈推荐GRADE，因为该体系将证据确定性与建议强度分开，并提供透明的证据—决策（Evidence-to-Decision，EtD）框架。关键报告要素包括：
– 证据确定性（高、中、低、极低）。
– 建议强度（强、条件性/弱）及方向（推荐/不推荐）。
– 使用明确措辞，使临床行动与证据强度及价值取向保持一致。
工作组需记录患者价值和偏好、资源使用、公平性与可行性如何影响最终建议。
特殊人群与公平性考量
SOP要求关注临床试验中常被低估代表的人群：老年人、孕妇、儿童、多病共存者以及资源匮乏地区人群。具体要求包括：
– 当证据提示获益或危害存在差异时，预先设定亚组问题。
– 明确考虑可行性和公平性——即建议如何适应诊断资源有限或先进治疗可及性不足的环境。
– 纳入代表不同背景的PRP，以反映价值偏好和可接受性。
专家评论与洞见
2026版SOP由Fragoulis、Landewé、Aletaha及其同事组成的多学科作者团队代表EULAR制定［1］。此次更新体现出的主要观点包括：
– 强化患者伙伴关系：委员会成员强调，PRP不仅仅是“发声”，而是问题设定、权衡解读和传播的积极贡献者。这使EULAR指南从“专家主导”转向“专家与患者共同生成”。
– 活指南是一种务实解决方案：对于治疗进展迅速的领域（例如新型生物制剂或靶向合成DMARDs），活化路径可缩短证据出现与临床指导之间的滞后。然而，专家提醒，活指南需要持续资源投入以及清晰的版本控制治理。
– 在严谨性与可行性之间取得平衡：SOP提高了方法学门槛（系统综述、GRADE、正式COI规则），但同时明确要求工作组评估可行性和资源影响，以确保建议在欧洲及全球范围内都具有适用性。
– 透明度与信任：更严格的COI管理和更清晰的报告，旨在增强临床医生、患者和政策制定者的信心。
委员会指出的争议和持续讨论包括：如何在不过度增加临床用户频繁变更负担的情况下落实活指南、如何在严格COI规则与可能存在行业交往的临床专家需求之间取得平衡，以及如何使EULAR建议与采用不同方法或资源假设的国家指南协调一致。
对临床实践与政策的实际意义
对于临床医生和HPRs：
– 未来的EULAR建议将更清楚地说明推荐的确定性、所考虑的权衡以及其在不同场景中的适用性。
– 面向患者的材料和摘要更可能稳定提供，从而促进共同决策。
对于指南制定者和研究者：
– 该SOP提供了一个严谨、透明的开发模板——从符合PRISMA的综述，到基于GRADE的结论，再到结构化共识流程。
– 方法学专家将被要求支持活指南基础设施，并创新工作流程，以保持证据基础的时效性。
对于卫生系统和政策制定者：
– EULAR文件中对资源使用和公平性的更明确考虑，有助于政策决策、采购和优先排序——但仍需结合本地实际进行适配，以反映各国预算和可及性限制。
患者案例：在实践中应用SOP
54岁的Michael Taylor新近被诊断为中重度类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA），他询问风湿病学家：一种新的靶向合成疾病改善抗风湿药（targeted synthetic disease-modifying antirheumatic drug，tsDMARD）是否优于其拟定使用的生物制剂。临床医生查阅最新的EULAR建议，该建议包含两个月前发布的一次活更新。该建议对常规DMARDs反应不足的患者支持使用该靶向药物的结论为条件性推荐，中等证据确定性；但同时明确指出其长期安全性不确定性更大且药品获取成本更高。依据SOP制作的配套患者摘要和决策辅助工具，有助于Michael与临床医生权衡获益、安全性、监测需求及自付费用，从而作出符合Michael偏好的共同决策。
下一步：研究与实施重点
该SOP提出了若干面向未来的需求：
– 针对高效活指南工作流程和版本控制开展方法学研究。
– 改进纳入真实世界证据和患者报告结局，同时保持内部效度的方法。
– 开展实施科学研究，以检验这些由SOP驱动的建议如何影响不同卫生系统中的临床医生行为、患者结局和公平性。
参考文献
1. Fragoulis GE, Landewé RBM, Aletaha D, Álvaro‑Gracia JM, Baraliakos X, Edwards CJ, Gossec L, Haupt C, Lupatin S, Makri S, Moe RH, Kiltz U. 2026 EULAR updated standardised operating procedures and methods for the development of recommendations or points to consider for the diagnosis and management of people with rheumatic and musculoskeletal diseases. Annals of the Rheumatic Diseases. 2026 Jul 25;85(10):1904–1910. PMID: 42502008. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42502008/
2. Institute of Medicine (US) Committee on Standards for Developing Trustworthy Clinical Practice Guidelines. Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Washington (DC): National Academies Press (US); 2011. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK209539/
3. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal. 2010;182:E839–E842. doi:10.1503/cmaj.090449
4. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 2021;372:n71. doi:10.1136/bmj.n71
5. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336:924–926. doi:10.1136/bmj.39489.470347.AD
结语
EULAR 2026版SOP使该学会未来临床指导文件的产出方式更加现代化：更具参与性、方法学更严谨、更透明且更具适应性。对于临床医生和患者而言，此次更新将带来更清晰的不确定性说明、更重视患者偏好和资源限制、以及更快反映重要新证据的建议。对于指南制定者和卫生系统而言，它提高了方法学与实施规划的要求——这一转变使EULAR与当代指南制定最佳实践保持一致。
