位置不应单独决定ESD：法国注册研究发现大直肠和结肠非带蒂息肉的黏膜下癌发生率相似

亮点

– 在法国多中心ESD注册研究中，3,310例大的非带蒂结直肠息肉经倾向评分匹配后，直肠和结肠病变的调整后黏膜下浸润癌（SMIC）发生率相似（9.8% vs 8.9%，p=0.52）。

– 直肠和结肠病变的整块切除率和R0切除率（组织学阴性边缘）相当；结肠手术的穿孔和并发症手术有非显著性趋势更高。

– 研究者得出结论，病变风险特征（大小、形态、光学诊断），而不是解剖位置本身，应指导内镜切除技术的选择。

背景

大的非带蒂结直肠息肉是一组异质性病变，具有不同的黏膜下浸润和随后癌症的风险。内镜黏膜下剥离术（ESD）能够实现大病变的整块切除，并进行精确的病理分期，这对于怀疑有黏膜下浸润癌（SMIC）时非常重要。历史上，许多内镜医生和指南文件倾向于对大的直肠病变采用ESD，因为直肠被认为有更高的SMIC发生率，而且对于直肠疾病的外科挽救可能带来特定的发病率。然而，直肠位置是否独立于结肠具有更高的内在SMIC风险仍不确定。

研究设计

这项分析使用了法国ESD注册研究（FECCo Group）在三年期间（2019年9月至2022年9月）前瞻性收集的数据。所有13个中心接受ESD治疗的大非带蒂结直肠息肉均符合条件。排除后，共分析了3,310例病变。收集的关键病变描述包括大小、形态（颗粒型与非颗粒型，混合结节的存在）和解剖位置（直肠与结肠）。记录的程序结果包括整块切除、R0切除（组织学阴性边缘）、穿孔率和因并发症需要手术的情况。主要比较是直肠与结肠病变的SMIC发生率。

为了减少选择偏倚和混杂因素，研究者应用了倾向评分匹配（PSM）和逆概率加权（IPW）来平衡直肠和结肠组之间的病变水平协变量，如大小和形态。预先计划的亚组分析检查了三个最高容量中心管理的病变，这些中心仅用ESD治疗大非带蒂息肉；这评估了在高容量、统一实践环境中的发现一致性。

主要发现

人群和病变特征：在分析的3,310例病变中，直肠病变平均更大，更常表现为颗粒型伴混合结节（中位数大小56毫米[IQR 40–75] vs 47毫米[IQR 37–62]；颗粒型80.0% vs 59.4%；混合结节54.0% vs 32.5%；所有p<0.001）。

SMIC发生率（未调整）：在粗略比较中，直肠病变似乎有更高的SMIC发生率，反映出其更大的大小和不同的形态。由于这些病变特征是已知的SMIC预测因子，原始比较存在混淆风险。

SMIC发生率（调整后）：经过倾向评分匹配以平衡关键病变属性后，直肠病变的SMIC率为9.8%，结肠病变为8.9%（p=0.52），表明当考虑病变大小和形态时，没有统计学上的显著差异。逆概率加权后的结果类似。

程序结果：直肠和结肠的整块切除率相当（直肠97.7% vs 结肠97.3%，p=0.757），R0率也相当（直肠89.7% vs 结肠89.5%，p=0.937）。结肠ESD的穿孔率有较高的趋势（直肠5.5% vs 结肠7.9%，p=0.057），并发症手术也有非显著性趋势更高（直肠0.1% vs 结肠1.1%，p=0.051）。三个高容量中心的亚组分析重现了这些发现。

效应量的解释：调整后的SMIC发生率绝对差异小且统计上不显著。直肠和结肠的高整块和R0率支持了由经验丰富的团队执行ESD的技术可行性。结肠ESD穿孔率较高的趋势与已知的结肠ESD技术挑战一致，包括较薄的壁和内镜操作灵活性。

专家评论和临床背景

这些发现挑战了将解剖位置（直肠与结肠）作为选择ESD的主要决定因素的常见做法。国际指南（例如，ESGE关于结直肠内镜切除和ESD的指南）强调病变级别的风险分层——大小、表面形态（颗粒型与非颗粒型）、高级成像中的凹坑模式和血管模式——以决定采用EMR、分片EMR还是ESD进行整块切除和准确分期。注册研究数据证实了这一原则，即当病变特征平衡时，直肠位置本身并不与更高的SMIC发生率相关。

实际意义：
– 术前光学诊断（高清晰度白光、NBI/虚拟染色内镜、放大凹坑/血管模式评估）仍然是识别有利于ESD整块切除的高风险特征的关键。
– 机构和操作者的经验仍然至关重要。虽然在这项大型注册研究中直肠和结肠的整块/R0率相似，但结肠ESD穿孔率较高的趋势突显了根据操作者技能和及时获得外科支持的适当病例选择的重要性。
– 与患者的共同决策应包括讨论病变特异性风险特征、切除的目的（治愈意图与分期）、本地ESD经验和并发症率。

机制和生物学可信度

没有令人信服的生物学理由认为直肠应独立于病变特征而普遍具有更多的侵袭性疾病。之前报告的直肠和结肠病变之间的差异可能反映了转诊模式（大或复杂的直肠病变被优先转诊）、病变形态分布的变化以及历史上的选择偏倚，而不是固有的位置风险。通过调整关键病变属性，当前的注册研究提供了证据，证明病变生物学和形态是SMIC风险的主要驱动因素。

优势和局限性

优势：
– 大型、多中心前瞻性注册研究，分析了>3,000例病变
– 使用PSM和IPW严格统计调整混杂因素
– 来自实践模式同质中心的亚组分析
– 详细的程序和病理终点

局限性：
– 注册研究设计为观察性，不能完全消除残余混杂，特别是来自未测量变量（如精确的光学诊断指标、病理学观察者间差异）的影响
– 操作者经验在各中心之间有所不同，可能影响选择和结果；尽管亚组分析减轻了这一点，但推广性取决于本地的专业知识
– 分析重点在于即时程序和病理结果；长期结果如复发、癌症特异性生存和生活质量未在此报告
– 黏膜下浸润深度和分级的病理评估可能有所不同；总结中未描述标准化的中央病理审查。

临床要点

1. 选择大非带蒂结直肠息肉的切除技术应主要基于病变风险特征（大小、非颗粒型形态、凹陷区域、可疑的凹坑/血管模式），而不是直肠与结肠的位置。

2. 当由经验丰富的内镜医生执行时，ESD在直肠和结肠中均可实现高整块和R0率；然而，结肠ESD可能携带稍高的穿孔风险——病例选择和获得外科支持仍然重要。

3. 中心应继续发展稳健的术前光学诊断工作流程和多学科路径，以便将具有高风险特征的病变引导至最有可能提供根治性切除和准确分期的操作者和技术。

结论

法国ESD注册研究提供了重要的大规模证据，证明当考虑病变大小和形态时，直肠位置本身并不是大非带蒂结直肠息肉黏膜下浸润癌的独立预测因素。这些数据支持一种强调病变级别风险分层而非解剖位置的范式，以选择内镜切除策略。实施需要高质量的光学诊断、操作者专业知识和平衡肿瘤安全性和程序风险的机构路径。

资金来源和ClinicalTrials.gov

试验注册号：NCT04592003。资金详情已在原版出版物（Van der Voort等，Gut 2025）中报告。

参考文献

1. Van der Voort V, Schaefer M, Wallenhorst T, et al; FECCo Group collaborators. Rectal versus colonic submucosal cancer rates and procedural outcomes in large non‑pedunculated polyps: French ESD registry data. Gut. 2025 Oct 12. doi:10.1136/gutjnl-2024-332970. Epub ahead of print. PMID: 41083216.

2. Pimentel‑Nunes P, Dinis‑Ribeiro M, Ponchon T, et al. Endoscopic submucosal dissection: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2015;47(9):829–854. （ESD的适应症、技术和培训指南。）

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