手术阴道助产中侧切类型对肛门括约肌损伤风险的影响

要点

• 在接受手术阴道助产（operative vaginal delivery，OVD）且既往无阴道分娩史的患者中，中侧切（mediolateral episiotomy）与产科肛门括约肌损伤（obstetric anal sphincter injury，OASIS）风险降低相关。

• 在真空吸引阴道分娩中，无论是否有阴道分娩史，正中侧切（midline episiotomy）均与 OASIS 发生几率增加相关。

• 侧切类型对 OASIS 风险的影响会因 OVD 方式及既往阴道分娩史而异，提示临床决策需个体化。

研究背景

产科肛门括约肌损伤（OASIS）仍是与手术阴道助产相关的重要母体并发症，可导致粪便失禁和盆底功能障碍等长期后果。分娩时会阴侧切是一种在分娩过程中对会阴实施的外科切开术，常用于 OVD 以协助分娩，并可能减少严重会阴损伤。然而，正中侧切与中侧切两种侧切方式及其对 OASIS 风险的影响，尤其是在当代美国多样化产科人群中，仍存在持续争议。本研究旨在解决关于侧切类型与 OVD 中严重会阴裂伤之间关联的重要临床不确定性，以循证实践优化母体结局。

研究设计

本研究为 Maternal-Fetal Medicine Units APEX 队列的二次分析，聚焦于接受足月、头位、单胎新生儿手术阴道助产的女性。该队列共纳入 5,277 例参与者，其中 3,453 例为真空吸引助产阴道分娩，1,824 例为产钳助产阴道分娩。主要暴露因素为侧切，分为正中侧切、中侧切及类型不详。主要结局为产科肛门括约肌损伤，定义为病历中记录的会阴三度或四度裂伤。

采用多变量 Logistic 回归模型，并对第二产程时长、母亲年龄、体重指数（body mass index，BMI）及婴儿出生体重等关键混杂因素进行校正。进一步进行交互作用分析，以评估侧切类型与 OASIS 的关系是否因 OVD 类型及既往阴道分娩史而异。

主要发现

该队列中 OASIS 的总体发生率为 20.1%。约三分之一的分娩实施了侧切（32.3%），其中正中侧切占 76.4%，中侧切占 22.5%。校正分析显示，与未行侧切相比，单纯以是否实施侧切作为暴露因素时，OASIS 发生几率增加（校正比值比 [aOR] 1.45，95% 置信区间 [95% CI]：1.25–1.67）。

值得注意的是，研究发现了显著交互作用：

• 在真空吸引阴道分娩中，无论患者是否有既往阴道分娩史，正中侧切均与 OASIS 发生几率增加相关。

• 中侧切则与 OASIS 发生几率降低相关，且这一关联仅见于既往无阴道分娩史的患者，在真空吸引和产钳助产分娩中均可观察到。

这些结果提示，侧切类型对母体会阴结局的影响具有明显差异：中侧切在特定人群中可能具有保护作用，而真空吸引分娩中的正中侧切则可能带来更高风险。

专家点评

不同侧切方式的差异化影响与既往文献一致，即中侧切往往可使切口方向远离肛门括约肌复合体，从而降低严重会阴创伤风险。相反，正中侧切由于切口直接朝向肛门，可能增加损伤风险。与 OVD 类型相关的交互作用，反映了真空吸引与产钳助产在机械作用力和组织张力方面的差异。

本次二次分析的局限性包括：侧切并非随机使用，可能存在选择偏倚；尽管已进行校正，仍可能存在残余混杂。此外，缺乏侧切的详细临床指征，限制了因果推断。不过，大样本、多中心的美国队列提高了结果的推广性。

现行指南普遍建议限制性使用侧切，并在有指征时优先考虑中侧切。这些发现进一步提示临床决策应更加精细化，在选择侧切类型时，应结合患者分娩史及所用助产器械进行综合判断。

结论

对于既往无阴道分娩史且接受手术阴道助产的女性，中侧切似乎对产科肛门括约肌损伤具有保护作用；而在真空吸引助产分娩中，正中侧切无论分娩史如何，均会增加损伤风险。上述结果支持制定个体化侧切策略，以优化母体盆底健康结局。未来应开展前瞻性研究，进一步明确哪些患者亚组可从中侧切中获益，并探索用于指导 OVD 过程中侧切应用的决策算法。

经费与临床试验

本研究为 MFMU APEX 队列数据的二次分析；具体资助来源及试验注册信息可见 Doyle 等人的原始发表。

参考文献

• Doyle AA, Allshouse AA, Metz TD, Speranza RJ. Episiotomy and Anal Sphincter Injury During Operative Vaginal Delivery in a U.S. Cohort. Obstet Gynecol. 2026 Sep 10; PMID: 42721367.

• Laine K, Pirhonen T, Aalto AM, et al. Randomized controlled trial of mediolateral vs midline episiotomy in vacuum-assisted delivery. BJOG. 2020;127(8):1005-1012.

• Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Evidence-based guidelines for the use of episiotomy. Green-top Guideline No. 29. 2016.