亮点
- 硬膜外麻醉在外部头位转正术（ECV）中的成功率为70.0%，而静脉瑞芬太尼的成功率为52.2%。
- 硬膜外组的阴道分娩率为72.2%，而瑞芬太尼组为64.0%。
- 硬膜外麻醉在产妇疼痛控制方面更优，78.3%的患者报告几乎没有或没有疼痛。
- 尽管效果更好，但硬膜外麻醉与较高的产妇低血压（16.1%）和短暂胎儿心率异常（3.6%）相关。
引言：臀位呈现的挑战
臀位呈现发生在约3%至4%的足月妊娠中，是计划性剖宫产的主要指征。外部头位转正术（ECV）——手动将胎儿调整为头位——仍然是减少因胎位不正导致的剖宫产率的金标准干预措施。然而，ECV的成功受到多种因素的影响，包括经产妇、胎盘位置、羊水量，以及关键的母体放松和镇痛。
虽然已采用各种镇痛策略来促进ECV，但文献中关于最佳方法的意见历来存在分歧。神经轴技术，如硬膜外麻醉，被认为通过提供更好的腹部肌肉放松和镇痛来提高成功率。相反，系统性阿片类药物如瑞芬太尼提供了一种侵入性较小的替代方案，但可能无法提供相同的躯体阻滞程度。由Aiartzaguena等（2026年）领导的这项研究在一个大型单中心临床环境中对这些策略进行了全面比较。
研究设计和方法学
这项在单中心进行的前瞻性连续三阶段队列研究评估了1,963名单胎妊娠接受ECV的情况。该研究分为三个不同的时间组，以比较不同的镇痛方案：
实验组
- 第1组（2012-2015年）：558名患者接受静脉（IV）瑞芬太尼。
- 第2组（2016-2019年）：665名患者采用逐步方法，首先使用静脉瑞芬太尼，如果初次尝试失败，则2-3天后使用硬膜外麻醉。
- 第3组（2020-2024年）：730名患者接受主要硬膜外麻醉。
所有程序均由经验丰富的妇产科医生执行或监督，并有持续的麻醉科医生在场。宫缩抑制剂标准化使用利托君（或在禁忌时使用阿托西班）。主要终点包括ECV成功率、分娩方式、产妇疼痛评分（0-10数字量表）以及与麻醉相关的和产科并发症。
结果：硬膜外麻醉的优越疗效
数据表明，硬膜外麻醉在程序成功和后续分娩结果方面具有明显的层次优势。
ECV成功和阴道分娩率
硬膜外组的ECV成功率显著高于瑞芬太尼组（70.0% vs. 52.2%）和逐步方法组（65.2%）。这一程序成功的增加直接转化为更好的出生结果。硬膜外组的阴道分娩率为72.2%，而瑞芬太尼组为64.0%，两步法组为66.1%（p = 0.005）。这些发现表明，镇痛选择不仅仅是舒适度的问题，而是决定阴道分娩临床路径的关键因素。
产妇疼痛控制
各组患者的主观体验也存在显著差异。硬膜外麻醉提供了最强大的镇痛效果，78.3%的女性报告疼痛评分为0或1。相比之下，瑞芬太尼组中只有49.2%的女性和逐步方法组中36.2%的女性报告了类似的舒适度。逐步方法组的满意度较低可能是由于多次程序的累积压力以及初始瑞芬太尼尝试失败的固有不适。
安全性概况和程序并发症
尽管硬膜外麻醉显示出优越的疗效，但其副作用和轻微并发症的发生率较系统性镇痛更高。
与麻醉相关的不良事件
产妇低血压是硬膜外组中最常见的并发症，发生率为16.1%。3.7%的患者报告了头晕。然而，这些事件通常是暂时的，没有导致母亲或新生儿的重大不良临床后果。在瑞芬太尼组中，系统性副作用较少见，但包括典型的阿片类药物相关反应。
产科和胎儿结局
在硬膜外麻醉下进行的程序中，胎儿心率（FHR）异常更为常见（3.6%），而瑞芬太尼下的程序为1.0%（p < 0.001）。此外，紧急剖宫产或程序相关分娩的比率在硬膜外组中较高（1.4%），而在瑞芬太尼组中为0.5%。阴道出血在两个主要组中的发生率相似（硬膜外组为3.6%，瑞芬太尼组为4.3%）。重要的是，两个组的程序相关住院率均为3.6%。
专家评论：平衡疗效和风险
Aiartzaguena等的研究结果强调了产科中的一个经典临床权衡：最大化有益干预的成功与最小化程序风险之间的平衡。硬膜外麻醉相对于瑞芬太尼的ECV成功率绝对增加了17.8%，这是临床上非常显著的。每进行六到七次硬膜外麻醉而不是瑞芬太尼，就多一次成功的版本，可能使患者免于初次剖宫产。
然而，硬膜外组中FHR异常和紧急分娩的增加率不容忽视。这些事件的生物学合理性可能涉及与神经轴麻醉相关的交感神经阻滞，导致产妇低血压和随后的胎盘低灌注。这需要高度警惕，包括持续的胎儿监测和立即可用的手术设施，当使用硬膜外麻醉进行ECV时。”两步法”虽然理论上可以最小化初始侵入性，但似乎不如主要硬膜外策略高效，且在疼痛管理方面的患者满意度最低。
结论
这项大规模队列研究提供了强有力的证据，表明单次尝试在硬膜外麻醉下进行外部头位转正术是实现程序成功和阴道分娩的最有效策略。尽管它携带稍高的可管理并发症风险，但其卓越的镇痛效果和更高的成功率使其成为许多患者的一个有吸引力的选择。这些结果应整合到共享决策过程中，让准妈妈们权衡硬膜外麻醉的高成功率和舒适度与产妇低血压和胎儿心率变化的较低但存在的风险。
参考文献
- Aiartzaguena A, Rodríguez L, Quintana E, 等. 静脉瑞芬太尼、硬膜外麻醉和两步镇痛法在外部头位转正术中的比较效果：一项大型前瞻性单中心队列研究。American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2026.
- American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). 实践公告第161号：外部头位转正术。Obstetrics & Gynecology. 2016（重申2023年）。
- Goetzler A, 等. 神经轴麻醉在外部头位转正术中的应用：荟萃分析。Anesthesia & Analgesia. 2021.