增强版GRACE 3.0评分用于非ST段抬高急性冠脉综合征的个性化管理：多国验证研究的见解

亮点

这项多国研究扩展并验证了全球急性冠脉事件注册（GRACE）评分系统3.0版本，以改善非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者的风险预测，并指导早期侵入性管理。

新的机器学习模型在十个国家的不同人群中稳健地预测了住院期间和1年的死亡率，准确度极高。

个体化治疗效果模型识别出可能从早期侵入性冠状动脉造影和血运重建中显著获益的患者，支持超越传统方法的个性化治疗策略。

研究背景

非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）包括从不稳定型心绞痛到非ST段抬高心肌梗死的一系列临床状况，代表了全球心血管负担的重要部分。这些患者的临床决策严重依赖于风险分层工具，以指导早期侵入性与保守管理策略。

全球急性冠脉事件注册（GRACE）评分长期以来一直用于估计死亡风险并指导临床路径。然而，原始的GRACE模型，尤其是2.0版本，在不同地理和医疗保健环境中的性别特异性风险预测和长期死亡率估计方面缺乏全面的外部验证。此外，哪些患者能从早期侵入性管理中获得最大的心血管益处尚不清楚。解决这些问题对于优化个性化护理和改善NSTE-ACS的临床结果至关重要。

研究设计

这项大规模国际研究汇集了2005年至2024年间来自英格兰、威尔士、北爱尔兰、瑞典、瑞士、德国、丹麦、西班牙、荷兰和捷克的609,063名诊断为NSTE-ACS的患者数据。

研究人员开发了一个机器学习模型，使用来自英国地区的400,054名患者的数据来预测1年死亡率。原始的GRACE 3.0住院死亡率模型被纳入并重新验证。两个模型都在其他列出国家的队列中进行了外部验证，以评估其区分能力、校准能力和临床实用性。

另外，使用来自丹麦VERDICT试验的数据，开发并外部验证了一个机器学习模型，以估计早期与延迟侵入性冠状动脉造影和血运重建对包括全因死亡、复发性心肌梗死、难治性心肌缺血住院或心力衰竭住院在内的复合结局的影响，中位随访时间为4.3年。

关键发现

住院死亡率模型在多个国家的外部验证中表现出色，受试者操作特征曲线下的面积（AUC）为0.90（95% CI 0.89–0.91）。同样，新开发的1年死亡率模型的时间依赖性AUC为0.84（95% CI 0.82–0.86），证实了其稳健的预后性能。两个模型还表现出良好的校准能力和临床实用性，通过决策曲线分析得到证实，确认了它们在不同人群中的临床风险评估可靠性。

与早期的GRACE 2.0评分相比，更新的模型提高了死亡率区分能力，并促进了更好的风险再分类，强调了结合性别特异性和长期死亡率预测变量以及机器学习技术的附加价值。

个体化治疗效果模型有效地按预期受益程度对患者进行分层。高预测受益的患者接受早期干预后，复合结局的风险显著降低（危险比0.60，95% CI 0.41–0.88），而无至中等预测受益的患者则未显示出统计学上的显著优势（危险比1.06，95% CI 0.80–1.40；交互作用p = 0.014）。这些发现表明，当前基于指南的标准可能不完全识别可以从早期侵入性方法中获益最多的NSTE-ACS患者子集。

尽管安全性终点不是主要关注点，但在高受益早期干预组中未观察到增加的危害，支持该模型安全地调整治疗强度的潜力。

专家评论

GRACE 3.0评分的全面验证代表了NSTE-ACS个性化心血管风险预测的重大进展，不仅限于住院期间的即刻结果，还包括长期死亡风险和个体化治疗效益。机器学习的整合允许对复杂临床变量及其相互作用进行细致建模，优于传统的逻辑模型。

该研究的多国设计增强了其在不同医疗系统和种族人群中的普适性，解决了早期风险评分的关键局限性。然而，将这些模型纳入常规临床实践需要无缝集成到电子健康记录中，并对临床医生进行教育，以实现其全部潜力。

此外，虽然个体化治疗效果模型前景广阔，但需要前瞻性临床试验来验证其在指导侵入性策略决策和改善以患者为中心的结果方面的实用性。潜在的局限性包括观察登记数据中固有的残留混杂因素以及捕捉动态临床变化的挑战。

结论

更新并经过外部验证的GRACE 3.0评分系统为临床医生提供了一种实用、循证的工具，以增强NSTE-ACS患者的风险评估和个性化管理策略。通过准确预测短期和长期死亡率并根据预期受益对患者进行分层，这些模型为精准心脏病学方法铺平了道路。未来的研究机会包括测试个体化治疗算法的前瞻性试验和将其集成到临床决策支持系统中以实现更广泛的实施。

资金来源和临床试验注册

本研究得到了瑞士心脏基金会、苏黎世大学基金会、库尔特和森塔·赫尔曼基金会、西奥多和伊达·赫尔佐格-埃格利基金会和心血管研究基金会-苏黎世心脏之家的支持。丹麦VERDICT试验的数据用于治疗效果建模。

参考文献

Wenzl FA, Kofoed KF, Simonsson M, Ambler G, van der Sangen NMR, Lampa E, Bruno F, de Belder MA, Hlasensky J, Mueller-Hennessen M, Smolle MA, Wang P, Henriques JPS, Kikkert WJ, Kelbæk H, Bouček L, Raposeiras-Roubín S, Abu-Assi E, Azzahhafi J, Velders MA, Stellos K, Engstrøm T, Chan Pin Yin DRPP, Weston C, Adlam D, Rickli H, Giannitsis E, Radovanovic D, Parenica J, Antoniades CA, Fox KAA, D’Ascenzo F, Ten Berg JM, Køber LV, James S, Deanfield J, Lüscher TF. 扩展GRACE评分用于非ST段抬高急性冠脉综合征：十国开发和验证研究。Lancet Digit Health. 2025年10月16日:100907. doi: 10.1016/j.landig.2025.100907. 网络提前出版。PMID: 41107201。