何时进行内镜检查：急性上消化道出血时如何根据血流动力学状态决定内镜检查时机——国际临床医生观点及实用建议

引言与背景

急性上消化道出血（UGIB）仍是一种常见且可能危及生命的紧急情况。虽然内镜检查是诊断和治疗的基石，但内镜检查的最佳时机，尤其是在患者出现不同程度的血流动力学不稳定时，仍存在争议。主要学会指南强调早期内镜检查，但在如何根据血流动力学状态调整时机方面提供的指导有限，有时不具体。Obeidat等人的最近国际调查（分析了来自50个国家的533名临床医生的回答）提供了一个重要的现实世界快照，展示了执业医生如何解释血流动力学风险并选择内镜检查时机，无论是食管静脉曲张出血还是非静脉曲张出血（NVUGIB和VUGIB）（Obeidat等，2025年）。

本文综合了调查结果，将其与主要学会（ESGE、ACG/ASGE、肝病共识声明）现有的指南声明相结合，并提供了一套实用的、分级的建议供临床医生和系统参考。它重点关注调查所解决的核心临床问题：血流动力学状态应如何决定UGIB的内镜检查紧急性？

新指南亮点（调查得出的共识）

– 总原则：患者的血流动力学越不稳定，临床医生越倾向于更早进行内镜检查。国际调查显示，随着不稳定性的增加，内镜检查时间逐步提前，大多数临床医生建议对于复苏无效的患者进行紧急内镜检查（2小时内），而对于稳定患者则进行常规早期内镜检查（24小时内）（Obeidat等，2025年）。

– 临床实践中的关键时间窗口：2小时内（立即/非常紧急）、6小时内（紧急）、12小时内（早期紧急）、24小时内（标准早期）、>24小时（延迟）。这些窗口直观地映射到临床场景和资源规划中。

– 静脉曲张与非静脉曲张差异：在怀疑静脉曲张出血且存在血流动力学不稳定时，临床医生更倾向于早期干预——这与静脉曲张出血中大量出血的可能性更高且需要靶向治疗的情况一致（Obeidat等，2025年；de Franchis等，2022年）。

– 经验、医院类型和容量的重要性：资深临床医生、大学中心和高容量单位更倾向于为不稳定患者进行早期内镜检查；经验较少的临床医生和社区/私立医院表现出更多变异性，通常选择更长的观察窗口（Obeidat等，2025年）。

更新的建议及与先前指南的关键变化

调查并未取代正式的学会指南，而是通过实践模式和临床医生的推理对其进行了补充。将此调查得出的共识与现有指南进行比较，可以澄清差距并提出改进意见：

– 现有指南基线：
– ACG/ASGE（Laine等，2021年）和ESGE（Gralnek等，2021/2022年）建议大多数UGIB患者应在24小时内进行早期内镜检查，但认识到高风险患者可能受益于更紧急的程序。然而，与特定血流动力学定义相关的精确触发因素并不统一规定。
– 肝病和门脉高压指南（Baveno VII，de Franchis等，2022年；Kaplan等，2024年）强调早期血管活性药物和内镜治疗静脉曲张出血，但在不同复苏反应下的确切时机定义仍有差异。

– 本次调查新增内容：
– 将紧急性窗口操作化为实际实践偏好，并突出许多临床医生将“复苏无效”等同于立即（<2小时）内镜检查，以及“有效复苏”等同于紧急（≤6-12小时）内镜检查。
– 血流动力学不稳定性的定义存在异质性（尽管多数使用收缩压100次/分±昏厥/直立性低血压/器官灌注不足的定义），指出了标准化共识的重要目标。

– 建议更新指南语言（实用建议）：正式指南应（1）采用明确的血流动力学分层（稳定、不稳定-有效复苏、不稳定-无效复苏），（2）将这些分层与推荐的内镜检查时间窗口（2小时、6小时、12小时、24小时）联系起来，（3）在考虑紧急程序时强调本地资源准备情况（24小时内镜检查、介入放射科）和团队角色（胃肠科、麻醉科/ICU、介入放射科）。

逐项建议

以下是结合调查结果与当前学会声明的实用、循证建议。尽可能的情况下，建议指出证据水平或共识强度——许多领域仍然依赖专家意见而非随机试验。

1) 定义血流动力学状态（实用工作定义）
– 血流动力学稳定：收缩压（SBP）≥100 mmHg，心率（HR）≤100次/分，无昏厥，无直立性低血压，无器官灌注不足的迹象。
– 血流动力学不稳定——有效复苏：初始收缩压100次/分或昏厥/直立性低血压/出血的临床迹象，但对初始复苏（液体冲击、输血）有效，生命体征和灌注指标稳定。
– 血流动力学不稳定——无效复苏：尽管进行了初始复苏尝试，但仍持续低血压或大量出血，需要持续输血，或持续存在器官灌注不足的迹象（如意识改变、乳酸升高）。

注：调查中的大多数临床医生使用了收缩压100次/分或昏厥/直立性低血压/器官灌注不足的定义——但高达三分之一的人使用了更狭窄的标准，突显了异质性（Obeidat等，2025年）。采用标准化定义将改善研究和指南的清晰度（Gralnek等，2021年；Laine等，2021年）。

2) 风险分层工具和初步评估
– 即刻评估：气道、呼吸、循环。同时确定可能的出血源（静脉曲张与非静脉曲张）、合并症、用药（抗凝剂/抗血小板药）和持续出血的迹象。
– 使用经过验证的风险评分：Glasgow-Blatchford评分（GBS）用于低风险与高风险分诊；Rockall评分（术前和术后）用于再出血/死亡风险。大多数临床医生应尽早纳入风险评分，但调查发现只有约60%的临床医生常规使用评分——这是一个需要改进的领域（Obeidat等，2025年）（Laine等，2021年）。

3) 复苏、输血和内镜检查前的联合治疗
– 在内镜检查前进行复苏：建立大口径静脉通路，必要时进行晶体液复苏，并根据限制性输血阈值（大多数患者的目标血红蛋白7-8 g/dL；对于缺血性心脏病或持续大量出血的患者考虑更高的目标——8-9 g/dL）进行输血，遵循现代随机数据和指南建议（Laine等，2021年）。
– 药物治疗：对于疑似静脉曲张出血——及时开始血管活性药物（特利加压素、生长抑素类似物或奥曲肽）并给予预防性抗生素（按肝病指南）（de Franchis等，2022年；Kaplan等，2024年）。
– 抗凝剂/抗血小板药的逆转：根据药物和出血严重程度遵循特定指导（咨询血液学/血栓形成协议）。不要因逆转需要时间而推迟危及生命的出血的必要内镜检查。

4) 按血流动力学类别推荐的内镜检查时机（实用算法）
– 血流动力学稳定（NVUGIB或VUGIB）：目标是在24小时内进行内镜检查（标准早期内镜检查）。大多数临床医生首选这一时机用于稳定的NVUGIB；对于VUGIB，一些人更喜欢更早的时间（6-12小时），因为风险较高（Obeidat等，2025年）。这与ESGE和ACG的建议一致（Gralnek等，2021年；Laine等，2021年）。

– 血流动力学不稳定——有效复苏：
– NVUGIB：目标是在6-12小时内进行紧急内镜检查。调查回答集中在6-12小时，更有经验的医生更倾向于早期干预（Obeidat等，2025年）。
– VUGIB：目标是在6小时内进行内镜检查（许多临床医生支持6小时内），在稳定后启动血管活性药物和抗生素（de Franchis等，2022年）。

– 血流动力学不稳定——无效复苏（持续大量出血）：优先进行复苏，但如果能够安全地提供适当的麻醉/气道支持和输血能力，则计划在2小时内进行立即内镜检查（非常紧急）。大多数接受调查的临床医生（47.8%的NVUGIB；60%的VUGIB）选择在2小时内进行内镜检查（Obeidat等，2025年）。如果内镜检查不可行或失败，紧急参与介入放射科（血管造影/栓塞）或外科团队。

理由和证据：关于确切时机的前瞻性随机数据有限。观察性研究和指南声明一致支持大多数患者在24小时内进行早期内镜检查，以及有持续出血或血流动力学不稳定的患者进行紧急内镜检查（Laine等，2021年；Gralnek等，2022年）。调查记录了临床医生如何在实际实践中解释和操作这些建议。

5) 静脉曲张出血（VUGIB）的具体考虑
– 即刻措施：出现时使用血管活性药物和抗生素；控制气道和复苏后安排紧急内镜检查。
– 时机：通常更早进行内镜检查——许多专家和调查支持不稳定但有效复苏的患者在6小时内进行内镜检查，未有效复苏的患者在2小时内进行内镜检查（Obeidat等，2025年）。内镜下静脉曲张结扎（EVL）是标准的内镜治疗；如果内镜检查延迟或失败，对于高风险患者应考虑经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）（de Franchis等，2022年；Kaplan等，2024年）。

6) 非静脉曲张出血（NVUGIB）的具体事项
– 消化性溃疡出血仍然是最常见的NVUGIB原因。在需要时应在初次手术期间进行内镜止血（夹子、热疗、注射）。
– 时机：稳定患者——24小时内；不稳定但有效复苏——最好在6-12小时内；不稳定且无效复苏——如果可行，在2小时内（Obeidat等，2025年）。观察文献表明，非常早期的内镜检查（<6小时）对稳定患者来说并没有明显改善死亡率，但在有持续出血的情况下是合理的（Laursen等，2017年；Laine等，2021年）。

7) 麻醉、气道和镇静注意事项
– 正在活动性出血或严重不稳定的患者通常需要全身麻醉或插管以保护气道进行紧急内镜检查。这需要与麻醉科和ICU团队协调。调查显示，镇静相关并发症是不稳定患者的一个关注点，影响临床医生进行即刻程序的意愿（Obeidat等，2025年）。

8) 介入放射科（IR）和外科：当内镜检查失败或不可行时
– 及时的IR可用性各不相同（调查：约55%的受访者有IR可用）。对于无法通过内镜控制的持续危及生命的出血，IR栓塞和紧急手术是关键的备选方案；指南强调早期多学科参与（Gralnek等，2021年；Laine等，2021年）。

9) 特殊人群
– 肝硬化和门脉高压：优先使用血管活性药物和抗生素；降低紧急内镜检查和早期考虑抢救治疗（TIPS）的门槛，以控制出血（de Franchis等，2022年）。
– 老年或虚弱患者：平衡内镜检查的紧迫性与合并症和程序风险；建议共享决策和早期多学科团队参与。
– 抗血栓治疗使用者：根据出血严重程度、血栓风险和专科意见采取个体化方法。

10) 后续治疗和二级预防
– 成功进行内镜止血后，实施病因特异的二级预防：对于消化性溃疡病——根除幽门螺杆菌并尽可能停止或修改NSAIDs/抗血小板药；对于静脉曲张出血——开始二级预防（非选择性β受体阻滞剂加上EVL，按肝病指南）（de Franchis等，2022年；Kaplan等，2024年）。
– 早期门诊随访和明确的出院指示对于防止再出血和再次入院至关重要。

专家评论和见解

调查作者和顾问小组包括有经验的内镜医生、肝病学家和重症医学专家。他们的综合视角提供了几个实用的见解：

– 标准化血流动力学不稳定性的定义。调查显示存在异质性；采用共同的操作定义（如上所述）将减少实践异质性并提高研究和指南的清晰度（Obeidat等，2025年）。

– 优先考虑系统准备情况。早期内镜检查的治疗益处取决于24小时的内镜值班、高风险病例的麻醉可用性和IR和外科的访问。高容量的大学中心更常推荐非常早期的内镜检查，因为他们有基础设施——小型医院必须制定转移协议和明确的分诊标准（Obeidat等，2025年）。

– 经验很重要。资深临床医生更倾向于在不稳定患者中进行早期干预。导师制度、模拟和协议可以增加初级临床医生对紧急程序的舒适度并协调护理。

– 证据缺口仍然存在。缺乏比较特定时间窗口（例如，不稳定但有效复苏患者≤2小时与6-12小时）的随机试验。目前的实践主要由观察数据、止血原理和专家共识驱动。调查确定了研究重点：按定义的血流动力学分层的结果、持续输血依赖性出血的即时内镜检查的作用以及资源敏感的路径。

争议和不同观点包括：
– 极度不稳定患者立即内镜检查是否能显著提高复苏加临时措施以外的生存率。一些临床医生担心在没有稳定的情况下进行程序的风险；另一些人则强调尽快进行确定性止血可能是救命的。
– 对于稳定但高风险的患者（例如，GBS高但临床稳定）的最佳时机：一些临床医生支持非常早期的内镜检查（<12小时），而其他人则支持在24小时内采取更为谨慎的方法。

实用意义

对于临床医生和医院系统，将调查结果转化为实践建议采取以下几个可操作的步骤：

1) 机构协议和分诊算法
– 采用本地协议，定义血流动力学类别（稳定、不稳定-有效复苏、不稳定-无效复苏），并将每个类别与预期的内镜检查时间窗口（例如，24小时、6-12小时、≤2小时）联系起来。
– 包括升级触发器：6小时内输血>4单位、尽管复苏后仍持续低血压或持续活动性呕血，应激活紧急内镜检查/IR/手术路径。

2) 团队准备
– 确保24小时待命的内镜检查和紧急情况下正式的麻醉/插管路径。
– 映射本地的IR和外科备份能力；与高级中心创建快速转诊协议。

3) 教育和质量保证
– 训练初级员工掌握分诊原则和紧急内镜检查情景的模拟；审计时间和结果以识别障碍。
– 鼓励常规使用风险评分（GBS、Rockall）以支持分诊决策——只有约60%的接受调查的临床医生定期使用评分（Obeidat等，2025年）。

4) 资源敏感的适应
– 在资源有限的环境中或IR不可用时，转移与立即内镜检查的阈值和策略必须明确。早期与三级中心讨论和远程医疗咨询可以帮助。

患者案例（说明应用）

约翰·戴维斯，62岁男性，已知患有消化性溃疡病，因大量呕血到达社区急诊科。到达时收缩压86 mmHg，心率115次/分。他被给予了两个大口径静脉通路、晶体液和两单位浓缩红细胞；复苏后收缩压改善至106 mmHg，心率降至96次/分。ED团队启动了IV PPI，呼叫胃肠科并激活了紧急内镜检查路径。基于患者不稳定但有效复苏的状态，建议在6小时内进行紧急内镜检查以识别和治疗出血病变。如果他仍然低血压且需要持续输血，即使复苏后，如果具备麻醉支持和输血能力，团队将目标在2小时内进行立即内镜检查；否则将迅速转移到具备IR和外科支持的三级中心。

这个案例反映了调查中的大多数实践模式，并符合基于证据和资源的实用方法（Obeidat等，2025年；Laine等，2021年）。

未来方向和研究需求

调查突出了几个优先事项：
– 血流动力学不稳定性的标准化定义和核心结局集在时机研究中的使用。
– 随机或实用试验比较在明确定义的血流动力学分层中不同时间窗口（例如，不稳定但有效复苏患者≤2小时与6-12小时）的疗效，终点包括死亡率、再出血、输血需求和并发症。
– 关于如何安全、公平地扩大24小时内镜检查能力的实施研究，包括远程咨询和区域化护理模式。
– 高风险静脉曲张出血中早期IR和组合策略（内镜检查+早期TIPS）的作用和时机的研究。

结论

533名临床医生的国际调查显示，血流动力学状态应作为UGIB内镜检查时机的主要决定因素。稳定患者通常在24小时内进行管理；不稳定但有效复苏的患者最好在大约6-12小时内进行紧急内镜检查（对于疑似静脉曲张出血则更早）；对于未有效复苏的患者，如果安全可行，通常需要在2小时内进行立即内镜检查，必要时迅速升级至IR或手术。

这些实践模式补充了现有的指南建议（ESGE、ACG、肝病声明），强调了标准化定义、本地协议、团队准备和针对性研究的必要性，以完善时机策略。医院应将这些基于共识的原则转化为明确的分诊算法，确保紧急情况下的多学科覆盖，并监测结果以改善这种常见且后果严重的紧急情况的护理。