微创内镜技术重新定义锁骨下臂丛神经管理的恢复

向微创臂丛神经手术的演变

锁骨下臂丛神经的管理传统上一直是周围神经外科最具挑战性的领域之一。该区域位于腋窝和肩胛带深处，解剖结构复杂，包含重要的血管结构和支配上肢功能的神经束的汇聚点。历史上，该区域的神经损伤或压迫综合征的手术干预需要广泛的开放切口，通常涉及显著的并发症、长时间的恢复以及可能进一步压迫神经元素的瘢痕风险。然而，内镜和关节镜技术的出现正在将范式转向微创减压和神经松解。两项具有里程碑意义的研究最近强调了这些方法在治疗创伤性神经损伤和神经源性胸廓出口综合征（nTOS）方面的有效性，为临床医生提供了一种更精细的患者护理工具。

锁骨下神经病理学的负担

锁骨下臂丛神经的病理学通常分为两类：创伤性损伤和慢性压迫。肩肱关节（GHJ）脱位是前者的一个常见原因。虽然许多因脱位引起的神经麻痹是暂时的神经失用症，但一部分患者由于轴突断裂甚至神经断裂而遭受持续的缺陷。对于这些患者，何时以及如何干预的决定对于防止永久性萎缩至关重要。

另一方面，神经源性胸廓出口综合征代表了一个慢性压迫挑战。通常由胸小肌间隙或锁骨间隙引起，nTOS 导致严重的疼痛、感觉异常和无力。传统的治疗方法，如第一肋切除术（FRR）或斜角肌切除术，侵入性强，并伴有胸部和主要血管并发症的风险。对更安全、同样有效的替代方案的需求导致了关节镜下胸小肌释放和锁骨下减压的发展。

临床进展的亮点

1. 内镜神经松解为肩关节脱位后臂丛神经麻痹患者的恢复时间缩短提供了一种安全可靠的方法，且附加并发症最小。
2. 在创伤性损伤的情况下，内镜可视化允许早期识别需要二次重建的神经断裂，避免不必要的等待期。
3. 关节镜下胸小肌释放（PMR）用于 nTOS 的临床结果和患者满意度评分与开放第一肋切除术相当，但安全性更高。
4. 微创减压显著降低了慢性 nTOS 人群的视觉模拟量表（VAS）疼痛评分，并改善了功能性肩关节评分。

内镜神经松解用于脱位后神经麻痹：研究分析

Le Hanneur 等人（2020 年）调查了内镜臂丛神经松解在因 GHJ 脱位导致锁骨下神经损伤的患者中的作用。该研究包括 11 名患者，他们在初次创伤后六周内出现持续的运动或感觉障碍。研究方法集中在标准化的时间线上：如果六周后没有显著改善，则进行内镜神经松解。

临床结果和诊断清晰度

结果令人信服。对于神经束损伤或孤立的腋神经麻痹而无断裂的患者，恢复迅速。所有肌肉在术后六周内至少达到 BMRC 3 级强度。三个月随访时，强度提高到 4 级，几乎所有患者在六个月内完全恢复。

重要的是，内镜方法具有诊断目的。在三名孤立的腋神经麻痹患者中，内镜提供的放大视野识别出完全神经断裂或严重结构损伤，这在初始检查中并未显现。这使得早期进行神经转移手术成为可能，确保这些患者在一年内得到确定性治疗，而不是陷入“等待和观察”的状态。术中和术后均未报告任何并发症，强调了内镜通路的安全性。

关节镜减压用于神经源性胸廓出口综合征

Wagner 等人（2025 年）的研究使用了一种新的关节镜方法解决了 nTOS 这个“老问题”。该研究专注于锁骨下病因的 nTOS，特别是由胸小肌紧张和肩胛骨动力障碍引起的病例。手术干预包括内镜下胸小肌释放、锁骨下肌释放和锁骨下丛神经松解。

关键结果和比较效果

55 名患者（58 个肩膀）显示出显著的改善。平均视觉模拟量表（VAS）疼痛评分从术前的 7.0 下降到平均随访 25.8 个月后的 2.1。功能性改善同样显著，单字母数字评估（SANE）评分从 37% 提高到 84%。

与开放第一肋切除术和斜角肌切除术的历史数据相比，关节镜方法同样有效。约 90% 的患者根据 Derkash 分类达到“良好”或“优秀”结果。显著的是，关节镜组中没有发生气胸或主要血管损伤等重大并发症，而开放胸廓出口手术则存在已知风险。然而，研究指出，有颈椎手术（如 ACDF）或开放 FRR 史的患者术后功能评分略低，这表明首次干预使用微创技术可能获得最佳结果。

专家评论：改变治疗范式

这两项研究的结果表明，我们如何处理锁骨下空间的方式发生了显著变化。内镜放大的使用提供了几个优势：更好的神经结构可视化、减少出血以及在不进行广泛肌肉切割的情况下进行精确神经松解的能力。

从临床决策的角度来看，Le Hanneur 的研究验证了创伤性损伤早期干预窗口（6 周）。通过将内镜作为治疗和诊断工具，外科医生可以避免周围神经恢复过程中经常困扰的“诊断延迟”。在 nTOS 领域，Wagner 的研究质疑了所有患者都需要第一肋切除术的必要性。如果压迫主要是锁骨下和胸小肌驱动的，关节镜释放提供了较低的风险配置，且功能收益相当。

然而，需要注意的是，这些技术需要一个陡峭的学习曲线。腋动脉和静脉的邻近要求外科医生在关节镜解剖方面具有高度熟练的技能。此外，尽管结果令人鼓舞，但这些研究主要是四级病例系列。未来前瞻性、随机对照试验比较开放与内镜方法将提供建立新金标准所需的决定性证据。

结论：新的护理标准？

内镜和关节镜技术在锁骨下臂丛神经管理中的整合标志着外科医学的重大进步。无论是应对肩关节脱位的急性后果还是神经源性胸廓出口综合征的慢性痛苦，这些程序为患者提供了创伤较小且对医生高度精确的恢复路径。随着这些技术的广泛应用，它们有可能显著减少与锁骨下神经病理学相关的残疾负担。

参考文献

1. Le Hanneur M, Colas M, Serane-Fresnel J, Lafosse L, Grandjean A, Silvera J, Lafosse T. 内镜臂丛神经松解在肩肱关节脱位所致锁骨下神经损伤管理中的应用。Injury. 2020 年 11 月；51(11):2592-2600. doi: 10.1016/j.injury.2020.08.005.

2. Wagner ER, McQuillan TJ, Omole O, Khawaja SR, Cuneo KR, Hussain ZB, Cooke HL, Chopra KN, Gottschalk MB, Bowers RL. 关节镜下胸小肌释放和锁骨下臂丛神经减压用于神经源性胸廓出口综合征：解决老问题的新方法。JBJS Open Access. 2025 年 3 月 14 日；10(1):e24.00203. doi: 10.2106/JBJS.OA.24.00203.