升高的利钠肽：无症状糖尿病患者发生心力衰竭和死亡的强预测因子

亮点

高比例的升高生物标志物

大约40%的无既往心力衰竭诊断的1型或2型糖尿病患者表现出利钠肽（BNP ≥50 pg/mL 或 NT-proBNP ≥125 pg/mL）水平升高，表明存在显著的亚临床心脏应激负担。

强大的预后关联

升高的NT-proBNP水平与新发心力衰竭和全因死亡风险显著增加独立相关。在1型糖尿病（T1D）和2型糖尿病（T2D）中，水平超过300 pg/mL的患者与低于125 pg/mL的患者相比，风险增加了3.5至4.5倍。

可行的筛查策略

该研究提供了强有力的证据支持在糖尿病人群中常规使用利钠肽筛查作为风险分层工具，可能识别出适合早期启动疾病修饰治疗的患者。

无声的负担：糖尿病与亚临床心力衰竭

心力衰竭（HF）仍然是1型糖尿病（T1D）和2型糖尿病（T2D）最严重和最常见的并发症之一。这两种疾病之间的关系是双向且复杂的，涉及代谢紊乱、微血管功能障碍和常被称为糖尿病心肌病的结构性心肌变化。临床实践中的主要挑战之一是，HF在其早期阶段（B期心力衰竭）通常是无症状的，特别是在活动受限或症状归因于其他合并症的糖尿病患者中。

N末端前脑利钠肽（NT-proBNP）和B型利钠肽（BNP）是公认的血流动力学应激和心肌壁拉伸的生物标志物。虽然它们在急性HF中的诊断价值明确，但其作为无症状糖尿病人群筛查工具的作用一直是激烈的研究主题。识别出进展为有症状HF（C期）或死亡的高风险个体至关重要，因为当代疗法如钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂已显示出显著减少心血管事件的前景。

研究设计与方法

研究人员利用Optum的去识别化Market Clarity数据进行了回顾性队列研究。分析重点是确诊为T1D或T2D且没有已知心力衰竭史的成人（≥18岁），这些个体必须在2017年至2023年间接受过门诊NP检测（BNP或NT-proBNP）。

最终队列包括116,466名符合条件的成人，分为2,990名T1D患者和113,476名T2D患者。参与者的中位年龄为64岁，54%为女性。基线平均HbA1c为7.1%，表明总体上血糖控制相对良好。主要目标是评估基线NP水平与随访长达七年的复合结局（新发HF或全因死亡）之间的关联。

统计分析使用多变量Cox比例风险模型进行。这些模型严格调整了潜在的混杂因素，包括年龄、性别、体重指数（BMI）、肾功能（估算的肾小球滤过率）和各种心血管合并症。

关键发现：量化风险

研究结果强调了糖尿病人群中亚临床心脏功能障碍的高发率以及利钠肽的强大预后能力。

升高的NPs的流行率

一个令人震惊的发现是在被认为没有心力衰竭的患者中，升高的NP水平频率很高。约39.6%的T1D患者和42.3%的T2D患者NP水平高于标准筛查阈值（BNP ≥50 pg/mL 或 NT-proBNP ≥125 pg/mL）。这表明很大比例的糖尿病患者可能已经处于B期心力衰竭。

T1D患者的风险分层

在T1D队列中，升高的NT-proBNP水平与复合结局之间表现出明显的剂量-反应关系：
– NT-proBNP 125-300 pg/mL：危险比（HR）为2.04（95% CI 1.35-3.07），相对于参考组（300 pg/mL：HR为4.48（95% CI 3.11-6.47）。

T2D患者的风险分层

在较大的T2D队列中也观察到了类似的高度显著趋势：
– NT-proBNP 125-300 pg/mL：HR为1.85（95% CI 1.74-1.97）。
– NT-proBNP >300 pg/mL：HR为3.58（95% CI 3.39-3.78）。

当评估BNP水平时，结果与NT-proBNP一致，进一步证实了使用任一生物标志物进行风险评估的有效性。即使在中间范围（125-300 pg/mL）内，较高的危险比也强调了在临床实践中不应忽视即使是轻微升高的心脏生物标志物。

专家评论与临床意义

机制见解

糖尿病与升高的NPs之间的关联由多种因素驱动。高血糖、胰岛素抵抗和肥胖导致心肌纤维化和僵硬。在T1D中，长期的血糖波动和微血管并发症是主要驱动因素。在T2D中，高血压、肥胖和肾病的频繁共存进一步加剧了心肌应激。NPs的升高反映了心脏试图补偿这种增加的壁张力和容量超负荷。

筛查范式转变

历史上，NP检测主要用于急诊科出现呼吸困难的患者或用于监测已确诊HF的患者。然而，美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）最近的指南开始建议，对于有发展成HF高风险的人群，NP筛查可能是有益的。这项研究提供了支持这些推荐的具体针对糖尿病人群的有力现实世界数据。

研究局限性

尽管这项研究规模大且地理分布广泛，但它是一项回顾性研究。纳入的患者是由其医生下令进行NP检测的，这可能会引入选择偏差；这些患者可能有细微的症状或其他临床检测原因，而这些原因并未完全记录在数据库中。此外，虽然研究显示与死亡和新发HF有强烈的关联，但并不能直接证明筛查和随后的干预可以改善这些结局——尽管PONTIAC和STOP-HF等临床试验之前已经表明，在类似的高风险群体中，基于NP的护理指导具有益处。

结论

这项大规模分析确认，在没有已知心力衰竭的1型和2型糖尿病患者中，升高的利钠肽水平非常普遍且具有高度预后价值。即使中度升高的NT-proBNP或BNP水平也与新发心力衰竭和死亡的高风险相关，这表明这些生物标志物是识别“脆弱”糖尿病患者不可或缺的工具。

对于临床医生而言，这些发现主张在门诊环境中降低NP检测的门槛。识别出NP升高的患者可以更早地优化心脏保护治疗，更积极地管理合并症，并更密切地监测，最终旨在防止从亚临床功能障碍过渡到明显的心力衰竭和过早死亡。

参考文献

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