高危PCI中择期左心室卸载的价值：来自CHIP-BCIS3亚组研究的启示

重点提示

• 在复杂经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention, PCI）过程中，采用微轴流泵（microaxial flow pump, mAFP）进行择期左心室（left ventricular, LV）卸载，可减少正性肌力药物的使用需求。

• 左心室卸载并未降低术中收缩压下降的发生率。

• 采用mAFP时，脉压丧失（loss of pulse pressure, LOPP）更为常见，且与围手术期心肌损伤相关。

• PCI后，心指数和左心室充盈压在卸载组与标准治疗组之间相似。

研究背景

对于严重左心室（LV）收缩功能障碍患者，复杂经皮冠状动脉介入治疗（PCI）过程中存在明显的临床挑战，主要原因在于术中血流动力学不稳定和心肌顿抑的风险。心肌顿抑是一种缺血后可逆性收缩功能障碍，可加重心脏预后并增加恢复难度。已有研究提出，借助微轴流泵（mAFP）等经皮机械循环支持装置进行择期左心室卸载，可能缓冲血流动力学波动并减轻心肌损伤；然而，支持该策略的高质量随机数据仍然缺乏。CHIP-BCIS3（Controlled Trial of High-risk Coronary Intervention With Percutaneous Left Ventricular Unloading）试验旨在评估择期左心室卸载对这一高危人群术中血流动力学及心肌顿抑的影响。

研究设计

本预先设定的亚组研究纳入接受复杂PCI且存在严重左心室（LV）收缩功能障碍的患者。受试者被随机分配至采用微轴流泵（mAFP）进行择期左心室卸载组，或不使用机械支持的标准治疗组。研究通过肺动脉导管置入进行有创监测，评估基线及PCI后的血流动力学参数。共同主要终点包括：术中收缩压下降、脉压丧失（LOPP）的发生，以及正性肌力药物的使用需求。次要终点主要包括心指数的变化、经肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure, PCWP）测得的左心室充盈压变化，以及围手术期心肌损伤的发生频率。

主要结果

在125例符合条件的患者中，97例入组并随机分组——50例进入mAFP组，47例进入标准治疗组。基线心指数平均为2.10 ± 0.55 L/min/m2，提示心功能严重受损。

两组术中收缩压下降的发生率差异无统计学意义，相对危险度（relative risk, RR）为0.86（95%置信区间 [confidence interval, CI]：0.58-1.29），提示左心室卸载并未减轻PCI过程中的低血压。

值得注意的是，mAFP组正性肌力药物使用率显著更低（RR：0.57；95% CI：0.34-0.97），说明在提供机械卸载时，对药物性心功能支持的依赖有所减少。

然而，作为左心室收缩减弱标志的脉压丧失在mAFP组更为常见（RR：7.83；95% CI：2.53-24.24）。这一现象与围手术期心肌损伤风险增加相关（比值比[odds ratio, OR]：3.00；95% CI：1.00-9.03），提示机械卸载可能通过较复杂的机制影响心肌收缩性或缺血易感性。

次要血流动力学结局显示，PCI后两组在心指数变化（-0.25 vs -0.24 L/min/m2；P = 0.20）及肺毛细血管楔压（2 vs 3 mm Hg；P = 0.79）方面均无显著差异，提示总体全局心功能调节程度相近。

专家点评

本亚组研究为复杂高危PCI中择期左心室卸载的临床价值提供了重要随机化证据。mAFP支持可降低正性肌力药物需求，这一发现进一步支持机械卸载在减少药物干预需求、并可能缓解心肌应激方面的临床意义。

然而，脉压丧失发生率升高及其与心肌损伤的相关性提示，在卸载条件下可能存在潜在不良影响或复杂的心肌力学变化。有理由认为，深度左心室卸载会改变原有收缩模式和冠脉灌注动力学，尽管存在机械支持，仍可能促成心肌顿抑或损伤。

心指数和PCWP等系统性血流动力学指标未见显著改善，说明卸载的获益可能较为细微，未能通过传统有创指标明显体现。

本研究的局限性包括样本量相对较小，以及复杂PCI操作本身具有较强异质性。后续需要更长期的临床结局数据及机制研究，以明确观察到的心肌损伤是否会转化为不良预后，或能否通过优化卸载策略加以减轻。

结论

在严重左心室功能障碍患者接受复杂PCI时，采用微轴流泵进行择期左心室卸载可减少正性肌力支持需求，但并不能显著改善术中血流动力学，也不能有效预防心肌顿抑。脉压丧失增加及其与心肌损伤的相关性提示，在应用机械循环支持时必须谨慎选择患者并加强监测。这些发现凸显了高危PCI管理的复杂性，也表明仍需进一步研究以优化机械卸载策略，从而最大化安全性与有效性。

资金支持与临床试验注册

本亚组研究在CHIP-BCIS3试验框架下开展（ClinicalTrials.gov注册号：NCT05003817）。资金来源已在母研究论文中披露，但本亚组报告未作具体说明。

参考文献

Ezad SM, Ryan M, Khan SQ, Panoulas VF, Ladwiniec A, Keeble T, et al. Impact of Left Ventricular Unloading on Hemodynamics and Stunning in Complex PCI: A CHIP-BCIS3 Substudy. J Am Coll Cardiol. 2026 Jul 28. PMID: 42554527。