早期脓毒症复苏中红细胞输血：常见、复杂且在10 g/dL阈值以上可能有害

亮点

– 在韩国13个ICU的2,613名成人脓毒症患者中，45.3%在ICU第1-3天接受了红细胞输血；输血当天平均最低血红蛋白水平为8.8 ± 1.7 g/dL。

– 输血更可能发生在生理紊乱更严重的患者中（SAPS 3评分更高、脓毒性休克、乳酸水平更高、多血管加压药使用、凝血功能障碍、肾脏替代治疗）。

– 倾向匹配分析显示，输血组和非输血组之间无总体60天死亡率差异，但在ICU第1天血红蛋白阈值为10 g/dL时存在显著的定性交互作用（交互作用P值=0.0124）：输血前Hb≥10 g/dL时输血与较高死亡率相关，而Hb<10 g/dL时输血趋势为较低死亡率。

– 临床意义：当Hb≥10 g/dL时避免自由输血；在约9-10 g/dL以下的决策应结合生理指标和个人判断，等待确认试验。

背景

红细胞（RBC）输血是脓毒症重症患者早期复苏中的常见干预措施。历史上，输血实践差异很大，从以症状缓解和Hb目标接近10 g/dL的自由策略，到支持7 g/dL左右阈值的限制性政策。随机试验（如TRICC和TRISS）支持在许多情况下采用限制性输血阈值，国际指南（如拯救脓毒症运动）通常建议对血流动力学稳定的患者（无活动性缺血或严重低氧血症）采用7 g/dL的血红蛋白阈值。然而，临床医生经常根据病情严重程度、灌注标志物和合并症进行输血，导致实践与指南之间的持续差距。

研究设计

本报告是对韩国脓毒症联盟前瞻性多中心队列（2019年9月至2022年12月）的二次分析，包括韩国13个重症监护病房。年龄≥19岁的成年脓毒症患者根据是否在ICU第1-3天（早期复苏阶段）接受红细胞输血被分类为输血组或非输血组。未进行任何实验性干预。主要分析考察了早期输血与60天死亡率之间的关联，使用倾向得分匹配来解决指示混杂。研究人员还探讨了血红蛋白阈值的相互作用，并报告了输血的临床和实验室相关因素。

关键发现

人群和输血频率

队列包括2,613名患者（平均年龄71.9 ± 13.3岁）。近一半（45.3%）的患者在ICU第1-3天至少接受了一次红细胞输血，表明在当代实践中，早期脓毒症护理期间的输血仍然很常见。

血红蛋白值和输血实践

输血当天的平均最低血红蛋白水平为8.8 ± 1.7 g/dL。尽管如此，输血决策并不仅仅依赖于血红蛋白水平：接受RBC输血的患者表现出更严重的生理紊乱，与非输血患者相比。

输血的临床相关因素

与接受红细胞输血独立相关的变量包括较高的简化急性生理评分3（SAPS 3）、较高的脓毒症诱导凝血障碍评分、存在脓毒性休克、需要两种或更多血管加压药、连续肾脏替代治疗（CRRT）、较低的血小板计数、较高的乳酸和胆红素水平以及进行手术源控制。这些关联表明，临床医生在决定输血时会整合器官功能障碍、灌注和出血/凝血障碍风险的测量结果。

死亡率结果和阈值交互作用

在倾向得分匹配队列（根据观察到的基线协变量将输血组与非输血组匹配）中，两组之间无总体60天死亡率差异。然而，分层分析显示，在ICU第1天血红蛋白10 g/dL阈值时存在显著的定性交互作用（交互作用P值=0.0124）。具体而言：

• 当基线（ICU第1天）血红蛋白≥10 g/dL时，RBC输血与较高的60天死亡率相关。
• 当基线血红蛋白<10 g/dL时，输血显示出降低死亡率的趋势，但匹配分析中这一趋势尚未达到统计学显著性。

这意味着输血总体上可能是中性的，但在较高Hb水平时可能有害，而在贫血更明显时可能有益。

安全性和其他结果

作为观察性研究，详细评估输血相关并发症（如TRALI、TACO、输血相关免疫调节）和单位特征（白细胞去除状态、储存时间）不是报告的重点，因此没有充分描述。分析主要集中在死亡率这一主要患者中心结局上。

专家评论和解释

Song等人的研究结果强调了几点临床上的相关问题。首先，RBC输血在脓毒症管理早期仍然很常见，反映了临床医生对血流动力学不稳定和器官功能障碍的反应，而不仅仅是静态的血红蛋白数值。其次，早期输血缺乏明确的总体死亡率优势，这与支持重症疾病中限制性阈值的随机证据一致，但使这些发现难以应用于异质性的脓毒症人群。

在Hb 10 g/dL时观察到的交互作用值得注意。这表明，对于不严重贫血且可能不会从增加的携氧能力中受益的患者，输血可能有害。已知的输血危害——容量超负荷（TACO）、免疫调节、输血反应和潜在的促炎效应——为在自由输血时出现更差结果提供了生物学上的合理性。相反，在贫血更严重的患者（较低的Hb）中，输血可能恢复氧输送，从而减少器官缺血的风险，这可以解释低于10 g/dL阈值时的趋势。

然而，这项研究不能建立因果关系。指示混杂的残留影响是主要威胁：选择输血的患者在某些方面更严重，这些方面可能无法通过观察到的协变量完全捕捉到，即使进行了倾向匹配。输血与严重程度（休克、高乳酸、多器官支持）之间的强烈关联表明，输血是危重疾病的标志。即使构建得很好的倾向模型也仅限于测量的变量。

临床意义

鉴于随机和观察数据的总体情况，对于大多数管理ICU脓毒症的临床医生来说，以下务实的建议是合理的：

• 在没有活动性缺血、严重低氧血症或大量出血的情况下，遵循限制性输血策略。对于血流动力学稳定的脓毒症患者，7 g/dL的血红蛋白阈值得到了随机试验（如TRISS）和指南声明的支持。
• 当血红蛋白≥10 g/dL时，避免常规输血。当前研究表明，超过此阈值时输血可能存在危害。
• 对于血红蛋白在约7-10 g/dL之间的患者，个体化输血决策，结合生理指标（持续升高的乳酸、灌注不良、持续出血、心肌缺血、高血管加压药需求），而不是依赖单一的Hb数值目标。
• 输血时，遵循最佳实践以最小化危害：如有可用，使用白细胞去除血液，给予最少的有效单位，监测容量超负荷，并频繁重新评估需求。

局限性和研究空白

研究的关键局限性包括其观察性设计（易受指示混杂的影响）、缺乏关于输血单位的详细数据（体积、储存时间、白细胞去除）、缺乏详细的输血指征，以及仅关注早期输血（ICU第1-3天）。队列来自韩国，平均年龄较大（71.9岁），这可能会影响其在其他环境和年轻人群中的推广。

重要研究问题仍然存在：某些亚组的脓毒症患者（例如，严重贫血、难治性休克伴高乳酸或冠状动脉疾病）是否应采用更高的输血阈值？基于生理或生物标志物的输血算法（例如，使用混合静脉氧、乳酸清除率、微循环测量）是否能改善结局？针对中间Hb区间（7-10 g/dL）或比较生理指导与固定阈值策略的实用随机试验将特别具有信息价值。

结论

Song等人提供了当代真实世界的数据，显示早期RBC输血在脓毒症中频繁发生，并与病情严重程度密切相关。虽然倾向匹配分析显示无总体死亡率差异，但在血红蛋白10 g/dL阈值时有意义的交互作用表明，当Hb≥10 g/dL时输血可能有害，而在Hb较低时可能有益。这些发现支持继续遵循限制性输血实践，并在脓毒症期间对中间贫血患者进行个体化、基于生理的决策。需要确认性的随机试验来解决阈值和生理指导问题。

资金和clinicaltrials.gov

资金和试验注册：如作者所述——详见原始出版物的资金披露。本分析是韩国脓毒症联盟（KSA）队列的二次分析。该观察队列分析无需在clinicaltrials.gov注册。

参考文献

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