背景
产后出血（PPH）仍然是全球孕产妇发病率和死亡率的主要原因，特别是在资源有限的环境中。传统上，主要的PPH定义为阴道分娩后24小时内失血量达到或超过500毫升。然而，这一定义可能未能充分强调产后早期这一关键时期，在此期间大多数出血并发症被诊断和处理。关于PPH诊断的确切时间和常规临床实践中使用的诊断标准的数据有限，阻碍了优化的干预策略。E-MOTIVE试验是一项集群随机研究，引入了一种早期诊断方案与综合治疗方案相结合的方法，与标准护理相比，显著减少了60%与出血相关的不良孕产妇结局。这项嵌套观察性研究旨在阐明PPH诊断的时间，并探讨四个实施E-MOTIVE干预的非洲国家中的诊断方法。
研究设计
这项观察性研究嵌套在较大的E-MOTIVE集群随机试验（NCT04341662）中。研究于2022年6月27日至12月18日进行，包括尼日利亚、肯尼亚、坦桑尼亚和南非的39家医院，这些医院正在积极实施E-MOTIVE干预措施。经过培训的观察员进行了持续一到两周的直接临床观察，从阴道分娩开始直到产后两小时。医护人员接受了基于临床判断（如大量阴道出血、大块血凝块排出或持续渗血）和客观标准（涉及失血量阈值和临床体征）来诊断PPH的教育。在尼日利亚、肯尼亚和坦桑尼亚，PPH诊断需要失血量达到300毫升或以上且至少有一个异常临床体征（脉搏、血压、子宫张力或阴道出血），或者失血量达到500毫升或以上，无论是否有体征。南非主要使用传统的500毫升失血阈值。收集的数据包括从阴道分娩到PPH诊断的时间以及所使用的诊断标准。
主要发现
在观察到的2578例阴道分娩中，有295例被诊断为PPH。从分娩到PPH诊断的中位时间因国家而异：尼日利亚和坦桑尼亚为15分钟，肯尼亚为17分钟，南非为30分钟。当考察分娩后30分钟内的PPH诊断比例时，数值范围从南非的58%到坦桑尼亚的86%。所有站点在产后60分钟内的诊断率达到96%至100%，所有需要干预的PPH病例都在90分钟内被识别。
诊断方法因国家而异。尼日利亚、肯尼亚和坦桑尼亚主要应用300毫升失血阈值结合异常临床体征，分别占47%、65%和68%的病例。相比之下，南非在81%的诊断中依赖500毫升或以上的失血量。这些方法上的差异与采用较低联合阈值的国家较早识别和干预相关，表明更敏感的诊断策略可以加速临床反应。
解释和专家评论
研究结果强调了诊断标准对PPH识别和管理时间的关键影响。使用300毫升的较低客观失血阈值并辅以临床预警体征，可以比传统的500毫升标准更快地识别出血风险。早期诊断在临床上具有重要意义，因为它能够及时干预，防止进展为严重病态或死亡，尤其是在资源有限的环境中。所有站点在90分钟内几乎普遍诊断出PPH，证明了严格临床观察和E-MOTIVE干预在增强监测方面的有效性。
结合定量和定性指标的诊断方法符合当前改进PPH定义以更好地捕捉早期出血和生理损害的呼吁。然而，依赖临床体征需要足够的培训和标准化，因为主观评估可能会有所不同。此外，嵌套在试验干预中的观察性研究设计可能限制其在所研究医院环境之外的推广性。尽管如此，这些发现支持修改PPH诊断协议，整合早期多因素标准以加快护理。
结论
这项嵌套在E-MOTIVE试验中的观察性研究表明，优先采用300毫升失血阈值结合异常临床体征，与传统的500毫升体积标准相比，可以显著提前PPH的诊断。早期识别有助于及时干预，这对于减少产后出血的不良孕产妇结局至关重要。采用这种诊断策略可以改善孕产妇护理，特别是在PPH负担最重的资源有限环境中。未来的研究应集中在标准化和验证客观和临床体征，以优化早期PPH检测并指导资源适当的治疗途径。
资金来源和试验注册
本研究由比尔及梅琳达·盖茨基金会和Ammalife资助。E-MOTIVE试验的注册号为ClinicalTrials.gov标识符NCT04341662。
参考文献
Mammoliti KM, Martin J, Devall A, Easter C, Althabe F, Funmi AL, Yusuf R, Abubakar F, Arigbede LC, Mugambi JK, Oyoo P, Sambusa M, Banda A, Samuels F, Willemse S, Khambule SD, Shu’aib HM, Wakili AA, Okore J, Mwampashi A, Singata-Madliki M, Arends E, Muller E, Galadanci H, Qureshi Z, Al-Beity FA, Hofmeyr GJ, Fawcus S, Moran N, Osoti A, Gwako G, Gallos I, Coomarasamy A. 产后出血何时被诊断？一项嵌套在E-MOTIVE集群随机试验中的观察性研究。Lancet Glob Health. 2025年11月；13(11)：e1946-e1954。doi:10.1016/S2214-109X(25)00302-X。PMID: 41109265；PMCID: PMC12535819。