早期宫颈癌中不使用子宫操纵器的微创根治性子宫切除术与开腹手术：大型倾向评分匹配队列的比较结局

研究亮点

本项大型回顾性队列研究评估了在不使用子宫操纵器的情况下实施的微创根治性子宫切除术（minimally invasive radical hysterectomy，MIS-RH）与传统开腹根治性子宫切除术（open radical hysterectomy，O-RH）在早期宫颈癌中的疗效，重点分析生存结局及围手术期指标。主要发现如下：

• 在倾向评分匹配后，微创组与开腹组在无病生存（disease-free survival，DFS）或总生存（overall survival，OS）方面均无显著差异。
• 与O-RH相比，不使用子宫操纵器的MIS-RH与更少的术中失血、更少的输血、更快的胃肠道功能恢复以及更短的住院时间相关。
• 尽管具有围手术期获益，MIS-RH的手术时间更长。
• 由于微创组中位随访时间较短且事件数有限，目前尚不能据此得出生存效果等同的结论，仍需前瞻性研究加以验证。

研究背景

宫颈癌仍是全球重要的健康负担，尤其是在早期疾病中，根治性子宫切除术是标准的治愈性治疗方式。传统开腹手术（O-RH）长期以来一直是金标准；然而，由于微创手术（MIS-RH）有望降低手术相关并发症，近年来逐渐受到关注。但近期关于使用子宫操纵器时MIS可能影响肿瘤学结局的担忧，引发了广泛争议。子宫操纵器通常用于腹腔镜手术，以便于暴露术野和分离组织，但其可能导致肿瘤细胞外溢或播散，从而增加复发风险。因此，研究者开始探索不使用操纵器的MIS技术，以在保留微创优势的同时维持肿瘤学安全性。

研究设计

这项单中心、回顾性、倾向评分匹配队列研究分析了2019年至2023年间接受治疗的1798例早期宫颈癌患者。其中，539例接受了不使用子宫操纵器的MIS-RH，并采用子宫暴露技术及保护性阴道离断；另有1259例接受了开腹根治性子宫切除术（O-RH）。经倾向评分匹配后，两组以1:1方式配对，基线特征达到平衡，最终每组各539例。

主要终点为无病生存（DFS），即从手术至肿瘤复发或死亡的时间。次要终点包括总生存（OS）、围手术期结局（手术时间、估计失血量、输血率、首次排气时间、住院时间）以及术后并发症。

主要结果

微创组的中位随访时间短于O-RH组（18.93个月 vs. 31.30个月），这可能反映了近年来微创手术应用逐渐增加的趋势。MIS-RH组发生复发18例，O-RH组30例；死亡例数相近（9例 vs. 8例）。

统计分析显示，两种术式在DFS（风险比［hazard ratio，HR］：0.863；95%置信区间［confidence interval，CI］：0.480–1.553；P＝.623）或OS（HR：1.735；95% CI：0.666–4.518；P＝.259）方面均无显著差异。按日历年份调整并在24个月时截尾的敏感性分析同样支持上述结果。

在围手术期指标方面，MIS-RH具有明显优势：

• MIS-RH的估计失血量中位数为100 mL，而O-RH为300 mL。
• MIS-RH的术中输血率显著低于O-RH（0.56% vs. 6.31%）。
• MIS-RH后首次排气时间中位数更短（48小时 vs. 60小时），提示胃肠功能恢复更快。
• MIS-RH的住院时间约缩短1天（6天 vs. 7天）。

相较之下，MIS-RH的手术持续时间更长（260分钟 vs. 235分钟），反映出在不使用子宫操纵器的情况下，术式更为复杂，且需要更细致的分离操作。

专家点评

本研究回应了一个重要的临床争议，即微创手术用于早期宫颈癌时的安全性与有效性，尤其是不使用子宫操纵器所带来的影响。既往随机试验，包括具有里程碑意义的LACC试验，提示MIS可能因肿瘤操作、肿瘤外溢或气腹效应而导致较差的肿瘤学结局。该研究通过取消子宫操纵器并采用保护性阴道离断，试图缓解上述担忧。

尽管两种术式在DFS和OS方面相当的结果令人鼓舞，但回顾性设计、微创组随访时间相对较短以及事件数较少，均限制了得出明确结论的能力。此外，单中心经验及其专门技术可能影响结果的普适性。仍需开展专门评估无操纵器MIS-RH的前瞻性随机试验，以验证其肿瘤学等效性或非劣效性。

从机制上看，避免使用子宫操纵器可能减少机械性肿瘤破坏及宫腔内播散，这或许解释了为何本研究中的MIS结果优于既往使用操纵器的数据。对子宫暴露和阴道残端保护技术进行严格标准化，是一项重要的术式改良。

结论

这项大型倾向评分匹配队列研究显示，在中位接近2年的随访期间，不使用子宫操纵器的微创根治性子宫切除术用于早期宫颈癌，其肿瘤学结局与开腹手术相当。微创方式在围手术期方面具有明确优势，包括失血减少、输血减少、胃肠功能恢复更快及住院时间更短，但手术时间相对延长。

鉴于本研究为回顾性设计、MIS患者随访时间较短，以及复发和死亡事件数相对有限，目前仍不能明确断言其肿瘤学结局等同或非劣。未来仍需持续长期随访并开展前瞻性试验，以验证这些结果，并可能重新定义早期宫颈癌的外科治疗标准。

资金支持与临床试验注册

Deng等人的研究摘要中未说明具体资金来源。由于该研究为回顾性队列研究，未报告clinicaltrials.gov注册号。

参考文献

• Deng L, Zheng Y, Yang F, Wang Q, Chen Y, Liu J, Yang X. Minimally invasive surgery without a uterine manipulator versus open radical hysterectomy for early-stage cervical cancer: A retrospective propensity-score-matched single-center cohort study. Gynecol Oncol. 2026 Sep 8;213:41-49. PMID: 42710320.
• Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R, et al. Minimally Invasive versus Abdominal Radical Hysterectomy for Cervical Cancer. N Engl J Med. 2018;379(20):1895-1904.
• Melamed A, Margul DJ, Chen L, et al. Survival after Minimally Invasive Radical Hysterectomy for Early-Stage Cervical Cancer. N Engl J Med. 2018;379(20):1905-1914.