引言和背景
抗磷脂综合征（APS）是一种系统性、获得性的血栓前状态，其特征是动脉和静脉血栓形成、妊娠并发症以及与持续存在的抗磷脂抗体（aPL）相关的多种微血管和非血栓性表现。几十年来，临床医生和研究人员一直缺乏标准化、验证的APS疾病活动测量方法。这限制了患者的持续监测，阻碍了比较效果研究，并使得设计和解释旨在减少疾病活动而非简单预防事件的治疗临床试验变得困难。
2025年11月，Tektonidou及其同事发表了《欧洲抗风湿病联盟抗磷脂综合征疾病活动评分的开发与验证（EAPSDAS）》（Ann Rheum Dis. 2025 Nov 19; S0003-4967(25)04437-1）。EAPSDAS是经过多阶段、数据驱动的共识过程的产物，涉及EULAR任务组成员、国际APS专家、患者和医疗保健专业人员。它是第一个通过EULAR方法学认证并通过真实世界临床病例验证的正式APS疾病活动评估工具。
为什么现在重要：APS临床研究因结果指标不一致和缺乏共识的疾病活动指数而受阻。一个有效且可靠的疾病活动评分可以改善临床决策，实现标准化监测，并作为抗凝策略、免疫疗法或靶向药物干预试验的主要或次要终点。
新指南亮点
EAPSDAS计划产生了两个相互关联的量表，旨在捕捉不同临床情景下的APS活动情况：
– TMN（血栓性/微血管性/非血栓性）量表——捕捉与血栓形成、微血管损伤和非血栓性APS特征相关的急性或亚急性器官系统表现。
– 产科量表——旨在捕捉整个妊娠过程中与APS相关的妊娠并发症。
关键开发特点和优势
– 包容性的多利益相关者过程：24名EULAR任务组成员、53名国际APS专家/合作者、65名原发性APS患者和21名医疗保健专业人员参与了项目生成和缩减。
– 多步骤方法：系统文献回顾、两次调查、德尔菲共识、使用医师总体评估（PhysGA）对临床案例评分，并验证其表面效度、内容效度、构念效度及可靠性。
– 证据支持的权重分配：项目得分基于分析得出——每个候选项目的得分根据线性回归模型中60个临床案例的医师评级调整后的平均PhysGA设定。
– 定义的时间框架：TMN项目的时间框架为1个月；产科项目涵盖整个妊娠期。相关情况下分别记录新的/恶化的、稳定的和改善的表现。
临床医生的实用要点
– EAPSDAS提供了一种结构化、可重复的方法，用于量化就诊时或试验随访中的APS活动。
– 它将血栓性/微血管性/非血栓性表现与产科活动分开，反映了临床上不同的管理范式。
– 初步验证显示，EAPSDAS具有高表面效度/内容效度，良好的构念效度和可靠性。
更新的建议和主要变化
注意：EAPSDAS是一个新的工具，而不是先前APS管理建议的更新。然而，其开发代表了如何在实践和研究中操作化APS活动的重大方法论变化。
与之前的实践相比的新内容
– 首个由国际EULAR主导努力认可的标准化APS疾病活动评分。
– 项目权重基于医师总体评估（而非仅专家意见）的数据驱动方法。
– 双量表结构，涵盖血栓性/微血管性/非血栓性事件和产科并发症。
– 包括稳定或改善表现的项目和评分——有助于监测治疗反应。
推动变革的证据
– 缺乏经过验证的APS疾病活动评分限制了试验终点的协调，并使治疗反应的评估不一致。
– 对非血栓性免疫介导的APS表现的研究增加，以及对微血管疾病的认知，增加了对综合活动工具的需求。
按主题推荐
以下是EAPSDAS开发的实用、按主题总结，以及临床医生如何使用该工具。由于EAPSDAS论文提供了操作评分和验证数据，以下重点介绍应用和临床医生必须理解的关键方法学要点。
范围和预期用途
– 预期用途：临床实践中监测疾病活动，临床试验和队列研究中的分层和结局测量。
– 人群：成年原发性或继发性APS患者；产科量表专门针对妊娠相关的APS活动。
项目选择和组成
– 项目生成产生了170个候选项目；140个去重项目进行了评级。
– 德尔菲和共识（≥75%阈值）产生了TMN量表的24个项目和产科量表的6个项目。这些项目涵盖了特定器官的血栓性事件（例如，静脉血栓栓塞、缺血性中风）、微血管现象和可归因于APS的非血栓性临床特征。
评分方法
– 项目权重：基于医师评级的临床案例调整后的平均医师总体评估（PhysGA）在多元回归中得出。
– 时间框架：TMN使用1个月的参考期来记录新的/恶化的表现；产科量表适用于整个妊娠期。
– 包括稳定和改善表现的评分，以允许纵向监测疾病进程。
验证和性能
– 表面效度和内容效度：基于包括患者在内的多利益相关者输入，表现出强烈的效果。
– 构念效度：通过内部（PhysGA）和外部标准在案例评级中得到证明。
– 可靠性：在案例测试中显示出良好的评分者间一致性。
推荐的临床应用
– 基线评估：使用EAPSDAS记录诊断或主要临床里程碑时的疾病活动。
– 随访：对于TMN表现，使用1个月的窗口期重新评估；产科评估应覆盖整个妊娠期。
– 治疗反应：跟踪EAPSDAS随时间的变化——减少表示临床改善或控制。
– 研究用途：将其作为试验的主要/次要终点纳入；使用未来研究中衍生的标准切点来衡量有意义的临床变化（目前正在进行进一步验证）。
与标准APS护理的整合
– EAPSDAS补充但不替代实验室aPL检测或诊断/分类标准（例如，悉尼标准[Miyakis等，J Thromb Haemost 2006]）。临床判断仍然是核心。
– 与标准实践元素结合使用：抗凝监测、产科风险管理以及对继发原因的评估。
专家评论和见解
任务组和贡献者的强调点
– 共识价值：贡献者强调了在中心和研究中描述疾病活动时使用统一语言的好处。
– 设计的务实性：使用PhysGA作为标准是务实的选择；它将项目权重锚定在临床医生的实际判断上。
– 产科关注：分离产科活动承认了妊娠中独特的时机、管理和结果。
关键争议和未解决的问题
– 使用PhysGA作为标准：虽然务实，但PhysGA是主观的。未来的工作应将EAPSDAS与客观结果（复发性血栓、妊娠丢失、器官损伤）相关联。
– 项目选择和权重分配：尽管数据驱动，但项目和权重可能需要在前瞻性队列中、不同医疗保健环境中以及儿科APS中进行完善。
– 血清学和生物标志物：当前评分侧重于临床表现；aPL滴度或其他生物标志物在活动评分中的作用仍有待定义。
– 在继发性APS中的应用：大多数开发工作包括原发性APS患者；将其外推至继发性APS（如系统性红斑狼疮）是合理的，但需要验证。
作者描述的直接影响
– 对临床试验的影响：EAPSDAS可以作为标准化疗效终点，捕捉超出二元事件的临床意义变化。
– 对临床护理的影响：标准化的疾病活动测量可以帮助临床医生判断何时在某些非血栓性APS表现中加强免疫调节治疗。
实际影响
EAPSDAS在近期将如何改变实践
– 测量标准化：中心和网络可以采用EAPSDAS来比较结果并协调报告。
– 试验设计增强：研究人员现在有一个经过验证的工具来测量APS活动，有助于试验功效计算和跨研究比较。
– 共同决策：量化活动可以帮助临床医生向患者解释疾病轨迹和治疗原理。
广泛采用前的局限性和必要步骤
– 前瞻性验证：下一步包括测试治疗反应性、临床结果的预测效度以及跨地区和护理环境的外部验证。
– 简单性与全面性：实施将需要临床医生培训，可能还需要电子健康记录集成以常规使用。
– 患者报告的结果：将患者中心的措施与EAPSDAS结合将丰富治疗益处和耐受性的评估。
说明性临床案例
约翰·史密斯是一位42岁的男性，因近端深静脉血栓形成（DVT）和持续阳性的狼疮抗凝剂和抗心磷脂抗体被诊断为原发性APS。他因过去两周出现新的冷痛指尖病变而就诊，怀疑为数字缺血，当时正在服用华法林，INR为2.0。
使用EAPSDAS（TMN量表，1个月窗口期）：
– 临床医生记录新的微血管缺血病变为新的/恶化的TMN项目，并根据从PhysGA锚点派生的预定项目权重进行评分。
– 基线EAPSDAS高于上次就诊，表明活动性增加。这种客观的活动性上升支持考虑调整治疗（例如，审查抗凝强度、评估额外的促血栓触发因素、进行血管成像，并讨论关于微血管APS表现的辅助免疫调节治疗的多学科讨论）。
这个案例说明了EAPSDAS如何结构化临床评估并指导管理决策，同时保留个体化的护理决策。
结论和下一步行动
EAPSDAS标志着APS护理的一个里程碑：临床医生和研究人员首次拥有了一个严格开发、共识得出并初步验证的工具，用于量化APS在血栓性、微血管性、非血栓性和产科表现方面的疾病活动。该工具已准备好进行前瞻性验证研究，以确定对治疗的响应性、对硬终点的预测效度以及在不同临床环境中的实用性。在临床试验和注册研究中采用EAPSDAS将加速对APS病理生理学和治疗的了解。
临床医生应将EAPSDAS视为一种有价值的新型工具——补充现有的诊断标准和实验室检测——可以改善监测和研究。广泛实施将需要前瞻性性能数据、培训资源，并与患者报告的结果相结合。