双心室起搏在心力衰竭中优于传导系统起搏：PhysioSync-HF试验的关键见解

背景

伴有左束支阻滞（LBBB）的心力衰竭射血分数降低（HFrEF）是一个重要的临床挑战，影响约25-30%的心力衰竭患者。通过双心室起搏（BiVP）进行心脏再同步治疗（CRT）一直是金标准，可以改善症状和生存率。然而，传导系统起搏（CSP），特别是左束支区域起搏，作为一种可能更简单且成本效益更高的替代方案出现，但其相对疗效直到PhysioSync-HF试验才得到证实。

研究设计

这项多中心、非劣效性随机临床试验在14家巴西医院（2022年11月至2023年12月）招募了173名成人。符合条件的参与者有HFrEF（LVEF ≤35%）、NYHA II-III级症状和LBBB（QRS ≥130ms）。患者以1:1的比例随机分配到CSP（优先选择左束支区域起搏）或BiVP组。主要终点是死亡、心力衰竭住院、紧急心力衰竭就诊和12个月时LVEF变化的分层复合终点，非劣效性边际比值比（OR）为1.2。

关键发现

CSP未能达到非劣效性，并且在统计上劣于BiVP（OR 2.36；95% CI 1.37-4.06；p=0.002）。CSP组显示：

• 较高的死亡/心力衰竭住院/紧急就诊复合终点（HR 2.35；95% CI 0.99-5.61）
• LVEF改善较小（平均差异 -3.8%；95% CI 0.3-7.3%）
• QRS缩短、症状评分和生物标志物减少相当
• 较低的手术/心力衰竭护理成本（节省7,090美元；95% CI 5,779-8,648美元）

专家评论

虽然CSP展示了成本优势并保留了一些CRT的好处，但其在硬终点上的劣势表明，BiVP在结构重塑方面仍占优势。导线放置精度和手术学习曲线可能影响了结果。该试验强调，如果要在特定亚组中重新考虑CSP，则需要细化患者选择标准。

结论

PhysioSync-HF提供了确凿证据，反对将CSP作为HFrEF伴LBBB的一线CRT策略。尽管成本较高，临床医生应优先考虑BiVP，同时继续研究优化CSP技术和识别潜在的反应者亚组。这些发现直接指导了当前关于设备治疗心力衰竭的指南建议。