亮点
一项纳入脓毒性休克成年患者、接受手术源控制的大型多中心随机临床试验发现：术中将多巴酚丁胺（Dobutamine）与去甲肾上腺素（Norepinephrine）联用，较单用去甲肾上腺素可显著降低术后7天内新发或加重的急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）发生率。联合治疗还改善了早期术后肾功能指标，包括尿量，但同时与心动过速发生率升高相关。这些结果为在这一高风险人群中使用多巴酚丁胺以改善肾脏结局提供了有力证据，也补足了国际指南中先前证据不足的推荐依据。
研究背景
脓毒性休克仍是一种病情危重的疾病，具有较高的发病率和死亡率，且常并发急性肾损伤（AKI）等器官功能障碍。脓毒性休克中的AKI与不良结局相关，包括住院时间延长、需要肾脏替代治疗以及病死率升高。以心功能障碍和持续低灌注为特征的血流动力学不稳定可进一步加重肾损伤。国际指南建议在难治性低灌注时使用多巴酚丁胺等正性肌力药以改善心排出量，但这些建议主要依据极低确定性证据，尤其是在手术源控制这一围手术期情境中。此前亟需高质量随机临床试验来明确：术中在血管加压药基础上使用多巴酚丁胺，是否能够改善术后肾脏结局。
研究设计
这项开放标签、多中心随机临床试验在中国39家三级医院开展，于2024年6月至2025年8月期间纳入584例接受手术源控制的脓毒性休克成年患者，随访截至2025年11月。患者被随机分配接受术中静脉多巴酚丁胺（最高5 µg/kg/min）联合去甲肾上腺素，或单用去甲肾上腺素，重点在于术中血流动力学优化。主要结局为术后7天内新发或加重AKI的发生率，依据Kidney Disease: Improving Global Outcomes（KDIGO）标准定义。次要结局包括序贯器官衰竭评估（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）评分、干预后1小时尿量、AKI分期严重程度，以及心动过速发生率等安全性指标。
主要结果
在584例入组患者中（中位年龄67.5岁，女性32.9%），与单用去甲肾上腺素组相比，多巴酚丁胺联合去甲肾上腺素组的AKI发生率显著更低（22.8% vs. 34.7%，校正风险比[adjusted risk ratio，ARR] 0.64，95% CI 0.49–0.83）。这相当于术后首周内新发或加重AKI的相对风险降低36%。按AKI严重程度分层分析显示，联合治疗可显著减少2期和3期AKI（2期：4.8% vs. 9.9%，ARR 0.48；3期：7.9% vs. 13.6%，ARR 0.56）。
在次要终点方面，术后第1天SOFA评分显著更低（校正差值 -0.53，95% CI -0.98至-0.07），提示多巴酚丁胺使用可改善早期器官功能。干预后1小时测得的尿量也更高（校正差值0.55 mL/kg/h，95% CI 0.03–1.07），反映肾灌注和肾功能改善。其他次要临床结局中，11项测量参数里有9项在两组之间无显著差异，提示该方案主要带来针对性的肾脏获益，而非广泛的全身效应。
不过，安全性分析显示，多巴酚丁胺联合去甲肾上腺素组的心动过速（心率>100次/分）发生率升高。该不良反应提示需要进行临床监测，但在研究期间并未转化为其他已报告的心血管并发症。
专家点评
这项具有里程碑意义的试验为脓毒性休克、接受手术源控制患者在术中将多巴酚丁胺作为去甲肾上腺素辅助治疗提供了高质量证据。其肾脏保护效应可能源于多巴酚丁胺的正性肌力作用，在脆弱的围手术期改善心排出量并增强肾灌注，从而减轻缺血性肾损伤。既往倡导使用多巴酚丁胺的指南大多基于专家共识，临床试验数据有限；本研究弥补了这一关键证据空白。
然而，由于该研究为开放标签设计，临床医生知晓分组情况可能会在次要结局评估中引入偏倚，尽管主要终点采用了客观定义。研究人群全部为中国患者，结果在不同种族和医疗环境中的普适性仍需进一步验证。未来研究应探索长期肾脏结局和生存结局，并评估如何降低与多巴酚丁胺相关的心动过速风险。
结论
与单用去甲肾上腺素相比，术中多巴酚丁胺联合去甲肾上腺素可显著降低接受手术源控制的脓毒性休克成年患者术后AKI的发生率及严重程度。该方案可改善早期术后器官功能和肾灌注指标，但需监测心动过速增加的风险。这些发现为脓毒性休克围手术期管理带来了重要进展，强调了在血管加压药基础上联合正性肌力支持对于预防AKI和改善术后结局的重要性。
资金支持与ClinicalTrials.gov注册信息
本试验由中国围术期器官保护协作组（Chinese Peri-Operative Organ Protection Group）资助。其ClinicalTrials.gov注册号为NCT06462313。
参考文献
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