绝经女性全身性激素治疗的差异与持续性：来自大规模真实世界分析的启示

要点

• 仅约五分之一被诊断为绝经的女性在1年内启动了全身性激素治疗（HT）。
• 年龄较轻、既往行子宫切除术以及既往使用局部激素治疗，均与HT启动概率升高相关。
• 黑人种族和西班牙裔族群与较低的启动率及更快的HT停药相关。
• 首个HT疗程的中位持续时间为6.6个月，12个月时仍持续治疗者不足40%，提示治疗持续性存在明显挑战。

研究背景

绝经几乎影响所有女性，常伴有血管舒缩症状、泌尿生殖系统症状及心理方面的困扰，并可显著损害生活质量。全身性激素治疗（HT）仍是缓解绝经相关症状最有效的治疗方法，但其在真实世界中的启动和持续使用模式尚未完全明确。既往临床试验已证实HT的疗效，但也引发了对潜在风险的担忧，导致治疗使用较为谨慎且存在差异。此外，种族及合并症等社会人口学因素可能影响HT的可及性及持续用药情况。了解真实世界中的使用模式，包括差异性和依从性，对于识别护理缺口并制定公平的临床照护策略至关重要。

研究设计

这项观察性队列研究使用了2009—2022年的Merative™ MarketScan® Research Databases。纳入45至60岁、索赔记录提示存在绝经的女性，并要求至少12个月连续参保，以确保数据捕获充分。排除标准包括双侧卵巢切除术、乳腺或妇科恶性肿瘤，以及激素治疗禁忌证，以聚焦于典型的绝经管理。研究采用多变量回归模型，评估与全身性HT启动、制剂选择（单用雌激素、单用孕激素或联合用药）、以及治疗持续时间和停药风险相关的因素，并对人口学、临床及治疗变量进行混杂因素调整。

主要发现

HT启动率及预测因素：在318,621名符合条件的女性中，21.7%在绝经诊断后1年内启动了全身性HT。年龄较轻者的启动率明显更高（较老年龄组相比，aOR 2.17，95% CI 2.12–2.23），既往行子宫切除术者亦更高（aOR 1.98，95% CI 1.77–2.21），而正在使用局部激素治疗的女性启动率也更高（aOR 3.25，95% CI 3.05–3.47），提示临床医生可能会根据个体病史及症状特点来选择是否启动全身性HT。

相反，肥胖女性（aOR 0.78，95% CI 0.75–0.81）和糖尿病女性（aOR 0.69，95% CI 0.66–0.72）的启动率显著更低，这可能反映了对潜在心血管和代谢风险升高的谨慎态度。值得注意的是，黑人女性启动全身性HT的可能性降低（aOR 0.78，95% CI 0.68–0.89），提示治疗可及性或接受度方面存在重要的族群差异。

制剂模式：初始全身性HT制剂以雌激素+孕激素为主（52.5%），其次为单用雌激素（32.4%）和单用孕激素（15.1%）。单用雌激素通常仅用于无子宫女性，以降低子宫内膜增生风险。联合治疗占较高比例，提示许多接受者仍保留子宫，或因其他临床考虑而需要加入孕激素。

治疗持续时间与持续性：首个HT疗程的中位持续时间为6.6个月，1年时仅有38.8%的女性仍在接受治疗。黑人女性（aHR 1.52；95% CI 1.34–1.73）和西班牙裔女性（aHR 1.43；95% CI 1.14–1.80）停药更快，再次表明种族和族群差异不仅体现在启动阶段，也体现在治疗持续性方面。既往子宫切除术（aHR 0.75，95% CI 0.68–0.83）以及同时使用局部激素治疗（aHR 0.84，95% CI 0.80–0.89）与早期停药风险降低相关，提示症状重叠或联合治疗可能有助于强化依从性。

这些结果表明，尽管全身性HT已被证实可缓解症状，但其启动后不久即出现明显流失，提示常规医疗场景中对绝经症状的管理可能并不理想。

专家点评

该研究为全身性激素治疗在绝经女性中的真实世界应用提供了重要视角，再次证实了既往临床观察：即使已开始HT，治疗依从性和持续性总体仍然较低。显著的种族和族群差异凸显了系统性障碍的存在，包括可能的不信任、差异化健康宣教、社会经济困难以及临床医生处方模式的差异。既往文献和指南，例如北美更年期学会（North American Menopause Society, NAMS）的相关建议，强调应进行个体化患者沟通及风险—获益讨论；然而，本研究提示这些建议在不同人群中的落实仍不均衡。

此外，肥胖和糖尿病等合并症可能导致处方更为保守，但这些人群也可能因未治疗的绝经症状而承受更大负担，因此需要谨慎进行风险分层，并可能考虑替代治疗方案。临床上常见的较短中位使用时长和快速停药，可能反映了不良反应、症状缓解不足，或受到既往Women’s Health Initiative研究结果后关于HT安全性争议所影响的患者顾虑。

未来研究应聚焦定性研究，以探讨驱动这些模式的患者与医务人员观点；同时，也需要开展旨在减少差异并提高药物依从性的干预研究。此外，真实世界HT使用可能存在低编码的认识表明，实际护理缺口或许比本研究观察到的还要更大。

结论

这项大规模人群基础分析表明，尽管约每5名绝经女性中就有1名启动全身性激素治疗，但治疗持续性仍是一个重要挑战，1年时维持治疗者不足40%。同时，黑人和西班牙裔女性在HT启动和持续使用方面均处于不利地位，体现出明确的种族和族群差异。鉴于绝经症状负担及HT的疗效，这些发现凸显了亟需以患者为中心、更加公平的策略来优化绝经照护。临床医生应关注这些差异与障碍，并努力提供个体化、具备文化胜任力的咨询与支持，以提高治疗依从性并改善症状管理。相关政策与临床项目必须关注并解决深层社会决定因素和系统性偏倚，以改善这一庞大而多样化患者群体的健康结局。

资金支持与ClinicalTrials.gov

本研究使用了来自Merative™ MarketScan® Research Databases的去标识化索赔数据，未报告具体资金来源或临床试验注册信息。

参考文献

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