糖尿病视网膜病变严重程度预测死亡风险：来自SOURCE联盟的洞见

引言

糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是全球工作年龄成人失明的主要原因之一。尽管DR的眼部表现已得到广泛研究，但越来越多的证据表明，视网膜病变的存在和严重程度可能反映了更广泛的系统健康轨迹。”眼组学”——研究反映系统性疾病的眼部生物标志物——的概念逐渐受到重视，研究人员希望通过眼部检查来早期发现系统性共病。

Lee等人在《眼科学》杂志上发表的一项具有里程碑意义的回顾性队列研究，利用Sight Outcomes Research Collaborative (SOURCE) 联盟的数据，提供了令人信服的证据，证明基线DR严重程度独立预测糖尿病患者的死亡风险。这项研究涵盖了多个卫生系统的50多万名患者，标志着我们对眼部疾病系统影响理解的重大进展。

研究设计和人群

SOURCE联盟回顾性队列研究分析了2010年至2023年间在参与卫生系统接受治疗的524,687名糖尿病患者的电子健康记录数据。患者数据与从国家死亡指数获得的死亡信息链接，确保了结果的可靠确定。

在初次眼科评估时，根据受影响较重的眼睛的DR水平，患者被分为六个不同的类别：无DR的糖尿病；无糖尿病黄斑水肿（DME）的非增生性DR（NPDR）；伴有DME的NPDR；无DME的增生性DR（PDR）；伴有DME的PDR；以及未指定DR严重程度。这种分类允许详细分析疾病严重程度和黄斑水肿的存在如何影响结局。

Cox回归模型作为主要分析方法，调整了多个潜在混杂因素，包括社会人口统计因素（年龄、性别、种族/民族、社区富裕程度）和临床参数（糖化血红蛋白水平等）。研究设计考虑了死亡的竞争风险，并采用了稳健的统计方法以最小化不朽时间偏倚。

人口特征

研究队列展示了显著的人口多样性，增强了研究结果的普遍性。患者的平均年龄为59.1 ± 16岁。性别分布显示女性略占多数，283,465名患者（54.0%）为女性。在种族和族裔构成方面，95,160名患者（18.1%）为黑人，66,547名（12.7%）为拉丁裔，306,104名（58.3%）为白人。这一多样化的人口基础使得能够有意义地评估DR-死亡率关联在不同人口群体中的差异。

关键发现：死亡风险分层

在平均随访5.4 ± 4.1年期间，36,674名患者（7.0%）死亡。在全面调整潜在混杂因素后，研究显示DR严重程度与死亡风险之间存在明显的剂量-反应关系：

非增生性糖尿病视网膜病变：

无DME的NPDR患者与无视网膜病变的糖尿病患者相比，死亡风险增加了34%（HR: 1.34；95% CI: 1.29-1.39）。有趣的是，伴有DME的NPDR患者显示出相似的风险升高，为31%（HR: 1.31；95% CI: 1.20-1.43）。这两个亚组之间风险升高的相似幅度表明，NPDR本身的存在，而非并发黄斑水肿，驱动了死亡率的关联。

增生性糖尿病视网膜病变：

PDR患者中出现了最显著的发现。无DME的PDR患者与无DR的糖尿病患者相比，死亡风险显著增加了128%（HR: 2.28；95% CI: 2.17-2.39）。即使伴有DME的PDR患者也显示出显著升高的风险，死亡风险增加了87%（HR: 1.87；95% CI: 1.72-2.05）。这些发现表明，向增生性疾病的转变代表了一个临界点，超过这一点，系统性风险急剧增加。

其他风险因素

除了DR严重程度外，还有几个其他因素独立预测了死亡风险的增加。高龄与死亡率的关系最为密切，符合既定的流行病学模式。男性比女性的死亡风险更高。或许最值得注意的是，居住在较不富裕社区成为死亡的独立预测因子（所有关联的p < 0.01），突显了社会健康决定因素对糖尿病结局的深远影响。

机制洞察和生物学合理性

DR严重程度与死亡率之间的关联可能反映了微血管疾病和系统健康衰退的共同病理生理机制。糖尿病视网膜病变的发展与肾脏、心脏和外周血管的类似微血管损伤相关。内皮功能障碍、慢性炎症和高级糖基化终产物积累——DR发病机制的核心过程——可能同时促进动脉粥样硬化的加速、心血管事件和总体死亡率。

在增生性疾病中观察到的风险急剧增加表明，PDR的新生血管化可能反映了与较差预后相关的全身促血管生成状态。或者，晚期DR管理的挑战可能与实现血糖控制和管理系统性并发症的更广泛困难相关。

临床意义

这些发现对临床实践具有重要意义。进行糖尿病眼部检查的眼科医生和验光师有机会识别出系统性风险较高的患者。研究作者恰当地强调，应激励和支持眼科专业人员将DR严重程度状态传达给初级保健提供者和其他参与糖尿病管理的医疗专家。

从风险分层的角度来看，任何DR的存在——尤其是NPDR——都应促使加强对心血管疾病、肾功能不全和其他糖尿病相关并发症的监测。PDR患者应特别加强可改变风险因素的管理，包括血糖控制、血压和血脂谱。

局限性和考虑事项

需要承认几个局限性。回顾性设计可能导致尽管进行了广泛的统计调整但仍存在残余混杂。关于糖尿病持续时间、特定抗糖尿病药物和全面的心血管风险特征的信息在整个联盟中并不统一可用。此外，研究人群包括前来眼科就诊的患者，这可能引入了选择偏差，偏向于那些更积极参与医疗保健的患者。

对于眼科护理资源有限的人群的普遍性仍不确定，特别是考虑到社区富裕程度与死亡率之间的观察到的关联。未来纳入详细系统评估的前瞻性研究将有助于阐明DR-死亡率关系背后的机制。

结论

SOURCE联盟研究提供了强有力的证据，证明基线DR严重程度独立预测糖尿病患者的死亡风险。从NPDR的31-34%风险升高到PDR的87-128%风险升高，这一梯度凸显了眼部微血管疾病在系统健康中的重要性。这些发现支持了眼组学作为一种全面健康风险评估工具的新兴范式，并强化了多学科协调在糖尿病护理中的重要性。眼科专业人员处于独特位置，可以通过及时干预和加强医疗管理来早期识别高风险患者，从而改善结局。

参考文献

Lee SS, Marwah S, Gaddam S, French DD, Bryar PJ, Andrews CA, Evans CT, Rivera AS, Zhou X, Lavine JA, Stein JD, Sight Outcomes Research Collaborative (SOURCE) Consortium. Towards an Era of Oculomics: The Relationship Between Baseline Severity of Diabetic Retinopathy and Risk of Mortality. Ophthalmology. 2026-03-31. PMID: 41933805.