糖尿病膝下截肢后的死亡与致残：一项英格兰25年队列研究的启示

研究要点

糖尿病患者接受膝下截肢（below-knee amputation，BKA）后死亡风险显著，且近十年来并无明显改善。术后1年死亡率高达23.5%，10年时更升至82.3%以上。高龄、女性及合并症负担较重者，BKA后的死亡风险独立增高。此外，术后90天并发症仍较常见，提示晚期糖尿病足疾病的临床管理极为复杂。

研究背景与疾病负担

糖尿病足病是全球糖尿病患者致病负担的重要来源，常因严重感染或缺血进一步发展为下肢截肢。在各类截肢术中，膝下截肢（BKA）是最常见的重大截肢方式。该手术旨在切除感染组织或失活组织，以挽救生命并尽可能保留残肢功能。尽管糖尿病足诊疗已有进步，BKA仍然伴随较高的死亡和致残风险。系统了解BKA后的长期结局，包括生存率、死亡原因、术后并发症和再截肢风险，对于患者告知、围手术期管理优化以及识别可能从针对性干预中获益的高风险亚组，均具有重要意义。

研究设计

这项基于人群的综合性队列研究整合了英格兰死亡登记和Hospital Episode Statistics数据，回顾分析了25年期间糖尿病患者接受BKA后的结局。研究共纳入25,176例个体，完成28,232次BKA手术，是该适应证领域规模最大的研究队列之一。主要结局为全因死亡率，采用Kaplan-Meier生存分析进行评估；Cox比例风险模型用于识别死亡预测因素，包括人口学特征和临床合并症变量。次要结局包括死亡原因、90天术后并发症（如心肌梗死和再次手术）、住院再入院率，以及进一步下肢截肢的发生情况（包括对侧截肢）。

主要结果

研究显示死亡率极高：BKA后1年内死亡的患者占23.5%；5年时升至60.0%，10年时达到82.3%。值得注意的是，自2012年以来死亡率未见改善，提示当前治疗策略可能停滞不前，或潜在危险因素持续存在。经独立校正后，增加死亡风险的因素包括：女性（HR 1.06；95% CI 1.03–1.10）、高龄（HR 1.62；95% CI 1.56–1.69）以及Charlson合并症指数较高（每增加1分，HR 1.04），表明人口学特征与累积合并症负担均显著影响生存结局。

在围手术期致病性方面，90天内6.24%的患者需要再次手术，3.74%发生心肌梗死，20.25%因并发症再入院，反映出术后医疗资源消耗高且并发症发生率较高。肢体结局方面，5年内对侧下肢截肢的累积发生率达到6.43%，提示双侧肢体疾病仍在持续进展。

专家点评

这项大样本、长随访的真实世界研究提供了关键证据，显示尽管糖尿病足诊疗不断进步，糖尿病患者在BKA后仍面临极其严峻的预后。高死亡率不仅反映局部肢体病变，也提示存在深重的全身心血管及代谢性疾病负担。研究发现女性死亡率更高，值得进一步探讨性别相关的疾病表现差异、治疗差异以及社会健康决定因素是否导致了这种不平等。

自2012年以来死亡率未见改善，提示当前针对围手术期优化、二级预防及多学科足病管理的策略可能仍不足够。若能在高风险人群中实施更有针对性的干预，包括强化心血管危险因素管理、全面康复及心理社会支持，或可改善结局。此外，术后90天内较高的并发症和再入院率也说明截肢早期阶段的照护需求十分复杂。

本研究的局限性包括观察性设计，无法推断因果关系；同时依赖行政数据库，部分临床变量可能记录不足。不过，研究队列规模大、具有全国代表性且随访时间长，因此对英格兰糖尿病人群具有较高外部效度。

结论

膝下截肢仍然是糖尿病患者预后不良的重要标志，且术后长达10年的死亡率依然令人担忧。高龄、女性及合并症负担较重者风险最高。过去十年死亡率未见改善，提示需要重新聚焦围手术期照护路径、心血管风险降低以及强化康复，以减轻这一沉重的死亡和致残负担。未来研究应探索针对脆弱亚组的定制化干预，以改善BKA后的生存和生活质量。

资金来源与ClinicalTrials.gov

原始研究基于英格兰可公开获取的医疗数据开展，未报告具体资助情况或临床试验注册信息。

参考文献

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