向去激进化转变：为什么根治性宫颈切除术在早期宫颈癌中的地位正在下降

亮点

对国家癌症数据库（NCDB）的分析显示，宫颈切除术的使用率在2016年达到峰值，此后持续下降，从2011年的64.0%降至2022年的33.3%。纵向生存数据证实，接受宫颈切除术和锥切术的患者10年总生存率无显著差异（93.4% vs. 92.3%，p=0.39）。文献计量趋势反映了临床变化，关于宫颈切除术的学术产出在2021年达到顶峰后开始下降。这些发现表明妇科肿瘤学领域正在向对低风险、早期宫颈癌进行手术去激进化转变。

引言：生育力保存的演变

数十年来，由Daniel Dargent在20世纪80年代末首次推广的根治性宫颈切除术一直是希望保留生育能力的早期宫颈癌年轻女性的金标准。通过结合宫颈和宫旁组织的广泛切除与盆腔淋巴结清扫，该手术提供了一种介于根治性子宫切除术的治愈意图与患者生殖愿望之间的中间选择。然而，该手术技术要求高，并伴有显著的产科风险，包括因宫颈机能不全导致的中期流产和早产。

近年来，肿瘤学界质疑是否所有患者都需要如此激进的治疗。2021年的ConCerv研究提供了前瞻性证据，表明在精心筛选的低风险人群中，可以安全地采用更少侵入性的方法，如锥切术或简单子宫切除术加淋巴结评估。随着临床医生越来越重视生活质量与产科结果，同时兼顾肿瘤学安全性，根治性宫颈切除术的使用受到了审查。本文解读了Levin等发表在《美国妇产科杂志》上的全面研究，该研究追踪了三个主要国家和学术数据库中宫颈切除术的兴衰。

研究设计与方法学严谨性

该研究采用了多方面的方法来全面了解手术趋势和结果。研究人员整合了来自三个不同来源的数据：

临床和肿瘤学结果

国家癌症数据库（NCDB）2004年至2022年的数据用于识别18至45岁的1,841名宫颈癌患者。队列限制为接受保守手术和淋巴结分期管理的患者，分为两组：接受宫颈切除术和接受锥切术的患者。

围手术期和术后安全性

ACS-NSQIP参与者使用文件（2012-2022）提供了关于手术并发症和短期术后结果的见解，确保了手术选择的变化与安全性的平衡。

学术和学术产出

对Web of Science核心合集（2000-2025）进行了文献计量分析，以关联临床实践趋势与科学出版物的数量，提供了一个独特的视角，即研究重点如何随临床证据而演变。

统计分析包括使用Kaplan-Meier方法进行总体生存分析，多变量Cox回归调整组织学和肿瘤大小，以及年度百分比变化计算时间趋势。这一严谨的方法论使得对观察到的实践模式变化有高度的信心。

变化的格局：全国手术选择趋势

该研究最引人注目的发现是宫颈切除术使用的明确下降。虽然该手术在2000年代初稳步上升，2016年达到顶峰，但随后几年出现了明显的转折。2011年，宫颈切除术占研究队列中生育力保存手术的64.0%；到2022年，这一比例降至33.3%。

数据显示，临床医生越来越多地选择锥切术。这一趋势可能由几个因素驱动。首先，人口统计数据表明，接受锥切术的患者年龄稍大（中位年龄33岁 vs. 31岁），而接受宫颈切除术的患者更可能患有腺癌（40.7% vs. 35.2%）。然而，即使考虑到这些变量，向较少激进手术的转变也是系统性的。宫颈切除术组检查的淋巴结数量也较高（15 vs. 10），反映出该手术的传统上更为激进的性质。

肿瘤学等效性：生存数据分析

任何手术去激进化的首要关注点是潜在的肿瘤学结果受损。该研究的生存分析提供了重要的保证。两组的10年总生存率（OS）几乎相同：宫颈切除术为93.4%，锥切术为92.3%。log-rank p值为0.39，表明这种差异没有统计学意义。

此外，多变量Cox回归调整了分期、组织学、手术切缘和肿瘤大小，得出的风险比为1.02（95% CI 0.56-1.86）。这表明对于无淋巴结转移的病例，宫颈切除范围（宫颈切除术 vs. 锥切术）并不独立预测生存。这些数据与日益达成的共识一致，即在低风险宫颈癌（通常定义为小于2厘米且无淋巴血管间隙侵犯的肿瘤）中，宫旁组织受累的风险极低（通常<1%），因此广泛的宫旁组织切除没有必要。

学术反思：文献计量趋势

该研究还强调了临床实践与学术兴趣之间的有趣关联。文献计量分析确定了1,585篇与宫颈切除术相关的出版物。学术产出在2021年达到顶峰，共有128篇出版物，此后开始下降。2021年的顶峰可能代表了ConCerv等重大试验发表后研究努力的高潮。随着医学界对较不激进手术的安全性达成共识，原创研究的重点似乎正在转向优化锥切术技术和改善锥切术后人群的产科结果。

专家评论：向较少激进化过渡

宫颈切除术的下降是一个基于证据的去实施的经典案例。尽管根治性宫颈切除术在20世纪90年代是一项革命性的进展，但目前的数据表明，它可能对相当一部分患者来说是一种过度治疗。ConCerv研究是一个关键节点，为许多外科医生提供所需的前瞻性验证，使他们有信心提供锥切术。

然而，临床医生必须保持谨慎。本研究中观察到的高总体生存率取决于适当的患者选择和彻底的淋巴结分期。宫颈切除术患者检查的淋巴结数量较多，表明手术分期的彻底性可能因手术类型而异。在我们转向较少激进的宫颈手术时，必须确保不妥协淋巴结评估的质量，这仍然是一个重要的预后因素。

另一个需要考虑的因素是“LACC试验效应”。尽管LACC试验关注的是根治性子宫切除术（显示微创手术与开放手术相比结果较差），但它促使了对宫颈癌所有手术方法的更广泛重新评估。这种高度的审查可能促成了选择最明确但最少病态的“安全”选项的趋势，对于许多低风险患者来说，现在这个选项是锥切术。

结论：生育力保存的未来

优秀的生存结果与宫颈切除术使用减少的一致性突显了向个性化、较少激进手术护理的成功过渡。对于临床医生而言，这意味着对于低风险、早期宫颈癌，锥切术加淋巴结分期越来越成为首选的生育力保存选项。对于患者而言，这一转变意味着较低的手术发病率和可能更好的未来妊娠结果，而不会牺牲生存率。

展望2030年，研究可能会继续细化“低风险”的边界，并进一步探索哨兵淋巴结映射在保守宫颈手术中的作用。宫颈切除术的下降不是技术失败的标志，而是妇科肿瘤学领域成熟的表现，能够对其自身实践进行批判性评估并为患者健康利益而发展。

参考文献

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