要点提示
- 双绒毛膜双胎的晚发性胎儿生长受损，其胎盘病理风险因超声表型不同而存在差异。
- 采用单胎与双胎专用生长曲线时，生长不一致、胎龄小于胎龄儿（SGA）状态与胎盘病理之间的关联不同。
- 本研究提出一种新的三级风险分层框架，可根据超声定义的生长表型对胎盘功能不全的可能性进行分层。
- 研究结果为未来针对合并生长受限双胎妊娠的临床试验和指南制定提供了方向。
研究背景
双绒毛膜双胎妊娠具有两个遗传上不同的胎盘，其胎儿生长异常风险高于单胎妊娠。胎儿生长受限（Fetal Growth Restriction, FGR），尤其是32周后出现的晚发型FGR，是围产期发病率和死亡率的重要原因。临床医生高度依赖超声来界定胎儿生长表型，包括胎龄小于胎龄儿（Small-for-Gestational-Age, SGA）分类、双胎间生长不一致，以及用于评估胎盘功能的多普勒超声检查。然而，这些超声表型与潜在胎盘病理之间的关系仍缺乏充分描述。此外，基于单胎建立的生长曲线可能无法恰当地分类双胎胎儿生长，从而导致风险估计偏差。
更好地理解双绒毛膜双胎不同超声生长表型所对应的胎盘病理风险，有助于这一特殊人群的风险分层与临床管理决策。本回顾性队列研究通过评估双绒毛膜双胎中多种基于超声的胎儿生长受损表型与胎盘组织病理学结局之间的关系，旨在填补这一证据空白。
研究设计
本研究为单中心回顾性队列研究，开展于2011年至2023年，共纳入753例双绒毛膜双胎妊娠，分娩孕周均在32周及以上。依据超声参数，每个胎儿按胎儿体重百分位数状态、体重不一致程度及多普勒结果分组为不同暴露组：
- 体重百分位数分为适于胎龄儿（Appropriate-for-Gestational-Age, AGA）、轻度SGA和重度SGA，分别基于单胎和双胎专用生长曲线判定。
- 记录双胎间生长不一致。
- 多普勒超声评估用于识别异常胎盘血流模式。
主要结局为与FGR相关的异常胎盘组织病理学表现。
主要发现
采用基于单胎的生长曲线时，以AGA、生长一致且多普勒正常的胎儿作为参照组，其胎盘病理发生率为12.8%。主要关联如下：
- 单纯轻度SGA和单纯生长不一致均未与胎盘病理风险显著升高相关。
- 单纯重度SGA的病理发生率为28.8%，校正风险比（adjusted risk ratio, aRR）为2.47（95% CI 1.52–4.03）。
- 重度SGA合并生长不一致时，病理风险升至41.9%（aRR 3.53，95% CI 2.15–5.79）。
- 重度SGA合并多普勒异常时，胎盘病理风险最高，达54.7%（aRR 4.33，95% CI 2.90–6.48）。
采用双胎专用生长曲线时，风险模式发生变化：
- 单纯生长不一致即可与显著胎盘病理相关（32.4%，aRR 2.63，95% CI 1.46–4.73）。
- 轻度SGA同样显示风险升高（28.2%，aRR 2.43，95% CI 1.30–4.51）。
基于上述结果，作者为双绒毛膜双胎晚发性胎盘介导型FGR提出三级风险分类：
1. 胎盘病理风险可能轻度增加（4倍）。
这一分层可用于指导临床监测强度及干预阈值的设定。
专家点评
同时采用单胎和双胎专用生长标准，有助于阐明在双胎妊娠中准确评估胎儿生长受损的复杂性。本研究强调了生长曲线选择对风险评估的影响，并突出了整合多普勒检查以实现更全面评估的重要性。胎盘病理学作为确认胎盘功能不全的金标准，连接了超声表型与临床结局之间的差距。
本研究的局限性包括回顾性设计以及单中心队列，这可能影响结果的推广性。尽管如此，较大的样本量和细致的组织学分析增强了研究结论的可信度。仍需进一步开展前瞻性试验，以验证所提出的风险类别，并评估基于该框架指导的干预措施。
结论
本回顾性队列研究系统刻画了双绒毛膜双胎中不同超声定义胎儿生长表型所对应的胎盘病理风险差异。新提出的三级风险分层为临床提供了实用工具，有助于晚发性胎儿生长受限这一高风险人群的诊断、监测和管理指南制定。联合采用双胎专用生长曲线与多普勒评估，可能提高风险分层的准确性。这些数据也为未来针对胎儿生长受损双绒毛膜双胎的干预性试验奠定了基础。
资助与注册
本研究未提供外部资助或临床试验注册信息。
参考文献
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